安徽省基層醫療衛生機構基本藥物制度實施效果

陳 瑤白 冰 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

安徽省基層醫療衛生機構基本藥物制度實施效果

陳 瑤*白 冰 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：對安徽省基層醫療衛生機構基本藥物的實施效果進行比較分析，為進一步完善相關政策提供建議。方法：從可獲得性、可負擔性和合理用藥三個方面確定關鍵指標收集數據，對基本藥物實施效果進行前后比較分析。結果：改革后基層醫療衛生機構基本藥物的配備率、配送率和使用率逐年遞增，可獲得性良好;但配送企業的利益難以保證，影響基本藥物配送率。在可負擔性方面，基本藥物采購和零售價格明顯下降，基本藥物可負擔性得到提升，但存在少數藥品價格偏高的問題;處方用藥行為得到改善，但注射劑處方率呈上升趨勢。結論：對基本藥物不同品種采取不同配送模式;加強政府監管，確保生產企業以合理價格中標;針對農村居民的用藥需求制定特殊用藥政策;開展合理用藥的培訓和宣傳，確保藥品的規范使用。

基本藥物;可獲得性;可負擔性;合理用藥

藥品的可獲得性、可負擔性和合理用藥是基本藥物制度實施的主要政策目標。藥品可獲得性是指衛生體系具備滿足人群健康需求的藥品供應保障能力，患者到醫療機構或零售藥店能夠購買到所需的適宜的基本藥物［1］，即物理上的可及性。藥品可負擔性根據世界衛生組織/國際健康行動機構(Health Action International，HAI)發布的標準化價格調查法，是指治療周期內藥品總費用低于最低日薪標準1倍［2］。合理用藥是指患者的用藥應滿足其臨床需要，劑量符合個體需求，服藥時間合適，藥品費用對病人及社區來說負擔最小。［3］本文從獲得性、可負擔性和合理用藥三個維度對安徽省基層醫療衛生機構基本藥物的實施效果進行比較分析，為進一步完善基本藥物政策提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

定量數據采取問卷調查的方式，按照經濟發展水平和醫改工作進展，在安徽省南部、中部和北部選擇三個城市，每市按照典型抽樣選擇一區一縣，以2009年和2011年為改革前和改革后調查時點，于2011年12月對抽樣區縣所有政府辦基層醫療衛生機構進行問卷調查，了解機構2009—2011年配備和使用基本藥物的情況;同時在每個區(縣)選擇1家政府辦社區衛生服務中心和1家政府辦鄉鎮衛生院，調查抽樣基層醫療衛生機構改革后銷售量位于前30位的基本藥物在改革前后(2009年和2011年)采購和零售價格的變化情況。每家抽樣基層醫療衛生機構抽取未實施基本藥物制度的2009年和實施后的2011年3月、7月和11月的第一周門診處方;每個機構每月抽取50張，改革前后各抽取150張，合計300張。定性資料主要通過對抽樣機構管理者和醫務人員進行訪談獲得。安徽省抽樣地區具體樣本量情況如表1。

1.2 研究方法

檢索相關文獻和政策文件，梳理安徽省基本藥物制度建設的主要做法。以安徽省6個抽樣區縣基層醫療衛生服務機構的調研數據為基礎，從可獲得性、可負擔性和合理用藥三個維度分析基本藥物的實施效果。一是從供應鏈的角度分析基本藥物的可獲得性，分析改革前后基本藥物配備、配送和使用方面的變化。二是從居民對基本藥物的經濟可及性角度分析可負擔性，指標包括改革前后基本藥物采購價格、零售價格和單張處方平均藥品費用的變化情況。三是從藥品數量和結構兩方面分析處方合理用藥的變化。

可獲得性指標包括基本藥物的配備率、配送率和使用率，其中配備率指配備的基本藥物占機構所有藥品種數的比例;配送率指配送到位的基本藥物金額占當年申購藥品金額的比例;使用率指基本藥物銷售金額占藥品銷售總額的比例。可負擔性指標為單張處方藥品費用，反映患者的藥品經濟負擔程度。合理用藥指標包括用藥數量和結構，其中用藥數量指標包括單張處方藥品種數和用藥數大于5種的處方比例，用藥結構指標包括抗菌素處方率、二聯抗菌素處方率、激素處方率和注射劑處方率等。

2 結果

2009年11月，安徽省在32個縣試點基層衛生綜合改革，建立基本藥物制度。2010年9月，全省所有縣(市、區)政府辦社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院及一體化管理的村衛生室全部配備使用基本藥物，實行零差率銷售。基層醫療衛生機構藥品目錄由307種國家基本藥物和255種省補充藥品組成。為規范基本藥物劑型和規格，采用“雙信封”招標，量價掛鉤，單一貨源承諾采購，實行以省為單位的統一藥品目錄、統一集中招標采購。

2.1 基本藥物可獲得性

2.1.1 配備率

2011年抽樣社區衛生服務中心平均配備249.25種藥品，其中基本藥物248.75種，國家基本藥物197.75種。與2009年和2010年相比，配備藥品品種數減少，基本藥物和國家基本藥物品種數先增加后減少。鄉鎮衛生院平均配備311.00種藥品，其中基本藥物285.40種，國家基本藥物199.40種，年度變化趨勢與社區衛生服務中心相似。

表1 安徽省抽樣地區樣本量

表2 2009—2011年安徽省抽樣地區基層醫療衛生機構基本藥物配備情況

2009—2011年，安徽省抽樣地區基層醫療衛生機構基本藥物配備率逐年提高，社區衛生服務中心由88.24%提高至99.80%，鄉鎮衛生院由79.18%提高至91.77%，城鄉之間的差距主要來自于省級補充目錄的藥品配備。國家基本藥物配備率也呈現逐步增長的趨勢，社區衛生服務中心由75.91%提高至79.34%，鄉鎮衛生院由53.54%提高至64.12%。與基本藥物配備率相比，2011年國家基本藥物配備率城鄉之間的差距更加明顯，表明城鄉居民用藥習慣有較大差別，而且省級補充目錄對于滿足基層醫療衛生機構用藥需求發揮了重要作用(表2)。

2.1.2 配送率

安徽省抽樣地區社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的基本藥物配送率有所提高，分別由2010年的81.82%和 87.86%增長至 2011年的 89.40%和88.65%。雖然配送的總體水平較高，但仍存在不能及時配送到位的現象。在訪談中醫務人員提到:“有些藥品招標的時候價格很低，但是基層醫療機構采購的時候不可能是大批量的，比如一個基層醫療機構采購100支青霉素，藥品費連配送費都不夠;有些配送企業只配送兩個品種，并且使用量很少，影響配送。生產廠家對當地的配送公司也不了解;最常用的退燒藥，可能價格便宜，或是生產能力達不到，就一直配送不來。”配送不到位的基本藥物多為價格偏低或采購數量偏少的藥品。

2.1.3 使用情況

按銷售金額分析，2011年安徽省抽樣地區社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院基本藥物銷售金額所占比例分別為89.23%和91.53%;其中國家基本藥物銷售金額分別為63.56%和69.43%，鄉鎮衛生院使用比例略高于社區衛生服務中心。按使用數量分析，實施基本藥物制度后，抽樣機構單張處方基本藥物由80.25%上升到96.37%。其中社區衛生服務機構由83.04%增至98.11%，鄉鎮衛生院由78.31%增至95.39%，差異有統計學意義(P＜0.001)。WHO規定發展中國家基本藥物使用率應為86%～88%。改革后安徽省抽樣地區基本藥物使用率在95%以上，已達到WHO標準;從使用金額分析，安徽省基本藥物銷售金額所占比例均高于政府規定的70%的標準，說明經省級補充目錄調整，基本藥物基本能滿足基層醫療衛生機構需要。

2.2 可負擔性

2.2.1 采購和零售價格變化情況

實施基本藥物制度后，所調查的321種藥品中有65.73%(211種)的采購價格下降，26.79%(86種)采購價格上升。通過訪談，采購價格上升可能有兩種原因:一是藥品生產成本上漲。如抽樣機構管理人員提到:“因為人員成本在上漲，原材料也在漲價，你讓它生產的藥品還是那個價，賠本了。還要繼續經營，太不現實了。”二是藥品定價機制不合理。有醫務人員反映:“藥價高主要因為國家發改委定價過高，藥品加價空間加大，藥物招標后基藥價格比藥店藥價還高。”

安徽省樣本地區基層醫療衛生服務機構85.05%(273種)的藥品零售價格下降，下降幅度的均值為35.87%。其中，降價的藥物中下降幅度均值為42.45%。按機構類型分析，鄉鎮衛生院基本藥物銷售價格降幅為42.81%，高于社區衛生服務中心的29.09%。按藥品類型分析，西藥的零售價格降幅為44.93%，高于中成藥的24.04%。按用藥類型分析，口服與外用藥的零售價格降幅分別為26.72%和34.97%，低于注射用藥下降幅度。

2.2.2 單張處方平均藥品費用

基本藥物制度實施后，抽樣基層醫療衛生機構單張處方平均費用從51.73元降至36.88元，其差異有統計學意義(P＜0.001)。其中，社區衛生服務中心從40.35元降為29.56元，鄉鎮衛生院從61.77元降為42.20元，差異均有統計學意義(P＜0.001)。

表3 基本藥物制度實施前后單張處方變化(種，%)

2.3 合理用藥

從處方用藥數量分析，基本藥物制度實施前后單張處方平均用藥數從3.32種降為2.98種，其中抽樣社區衛生服務中心從2.92種降為2.54種，鄉鎮衛生院從3.68種降為3.31種。用藥數大于5種的處方占比從改革前的10.58%降為7.45%。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院均呈下降趨勢，前者從6.29%下降到 3.55%，后者從 14.34% 下降到10.30%。差異均有統計學意義。

從處方用藥結構分析，基本藥物制度實施后抗菌素處方率總體上無顯著變化。其中社區衛生服務中心抗菌藥物處方率由57.20%升至62.43%;鄉鎮衛生院則由71.36%降至65.93%，差異有統計學意義。二聯及以上抗菌藥物處方率由改革前的17.37%下降到改革后的14.25%，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院均呈下降趨勢。激素處方率由22.31%下降為21.00%，其中社區衛生服務中心由18.40%降為13.80%，而鄉鎮衛生院由25.75%上升至26.27%。注射劑處方率由 42.82%提高到47.20%，且社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院均呈增加趨勢，社區衛生服務中心由39.94%升到42.62%，鄉鎮衛生院由45.35%升到50.55%，差異均有統計學意義(表3)。

3 討論

3.1 省級補充目錄在滿足基層患者用藥需求方面發揮了重要作用

在政府辦基層醫療衛生機構全部配備基本藥物的要求下，安徽省基本藥物配備率已接近100%，但其中有20%～30%的藥品是來自于省級補充目錄，表明2009版國家基本藥物目錄與當地居民用藥需求有差距，省級補充目錄在提高患者用藥可獲得性方面發揮了重要作用。2012版國家基本藥物目錄已擴容至520種，收錄了部分省市補充目錄的藥品，省級增補目錄可能需要縮減或取消。這對于安徽省等城鄉用藥習慣有差距的省市，可能會帶來挑戰，需要調整省級補充目錄的制定策略。

3.2 配送企業的利益難以保證，影響基本藥物配送率

抽樣機構基本藥物配送不到位的主要是價格偏低或采購量較小的藥品，這與雙信封招標采購制度中生產企業掌握配送的主動權有關。藥品生產企業為進入招標目錄而盡量壓低價格，縮減藥品配送成本，將風險轉嫁給配送企業，使其合理利益難以保證。配送企業為了最大化收益，往往會青睞價格較高或用量大的基本藥物以擴大銷售數量，從而影響價格偏低或采購量較小的藥品配送。［4］而基本藥物在基層醫療衛生機構的價格低廉、使用廣泛，對基本藥物配送模式提出挑戰。

3.3 基本藥物采購價格有所降低，但仍存在少數藥品價格偏高的問題

改革后大部分抽樣基本藥物采購價格降低，有效緩解了患者藥品費用負擔，但仍出現少數藥品價格上漲的問題。雖然不排除藥品生產成本增加等客觀原因，但集中招標采購后價格仍高于附近藥店售價，表明在基本藥物進入基層醫療衛生機構的供應鏈中存在不合理定價的問題。這主要是由藥品的采購價格受到“一品一規”或“一品兩規”的影響，可能出現部分藥品只找到少數幾家甚至一家生產企業，使藥品價格不降反升。［5］目前新發布的2012版基本藥物目錄雖然擴展到520種藥品，但限制規格、劑型和酸根，也有可能出現利好部分生產企業的現象。［6］

3.4 處方不合理用藥情況整體緩解，但注射劑的臨床使用仍需規范

實施基本藥物制度改革后，安徽省抽樣地區基層醫療衛生機構處方用藥在數量和用藥結構的合理性方面均優于改革前，醫務人員用藥行為得到進一步規范。但改革后注射劑處方率呈上升趨勢，主要與醫務人員和患者用藥偏好有關。一方面可能因為該地區或機構內醫務人員合理用藥意識不夠，尤其缺乏正確的注射劑類藥品用藥知識。另一方面也可能與居民過分依賴注射劑的藥品使用觀念有關。由于部分患者在藥品使用上存在不良習慣和誤區，會提出不合理的額外用藥需求，尤其是注射劑，對處方用藥合理性帶來一定影響。

4 建議

4.1 對不同基本藥物品種采取不同配送模式，保障基本藥物供應

針對基本藥物在基層醫療衛生機構使用的不同特點，采取不同的配送模式。對于部分臨床必需性高但用量小、價格低廉的基本藥物，可考慮實施省內企業定點生產，統一配送，降低招標和配送成本，保障這部分藥品的足量供應。［7］對于其他銷售量大、市場份額高的基本藥物可維持現行配送方式，但要加強對配送企業的監管。

4.2 針對農村居民制定特殊用藥政策

在新版國家基本藥物目錄擴容的前提下，對于用藥習慣可能有所差異的農村地區居民可以針對其需求制定特殊用藥政策，如在補充目錄中重點關注農村居民的用藥需求，并針對新目錄限規格和劑型的特點，補充安徽省當地居民習慣用的藥品規格和劑型。

4.3 加強政府監管，保障市場良性競爭，確保生產企業以合理價格中標

在招標采購過程中，要避免因藥品生產廠家過少而出現價格壟斷的問題，確保生產企業以合理價格中標。應加強政府對藥品生產企業資質的監管，加大對基本藥物招標采購過程中惡性競爭行為和地方保護主義的懲處，保障良性的競爭市場［8］;加快實現藥品價格信息共享，探索實行更大規模的集中采購。

4.4 開展合理用藥培訓和宣傳，確保臨床藥品規范使用

加強對醫務人員合理用藥的培訓，在培訓內容上做到各有側重，重點開展臨床醫師藥品品種多樣選擇性和臨床藥師藥物治療過程中相互影響等知識培訓。同時通過電視、網絡等媒介開展多種形式的健康教育，普及居民用藥知識，培養合理用藥的意識與素養，提高居民合理用藥能力。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目的大力支持;感謝安徽省衛生廳徐恒秋副廳長、農合辦夏北海主任、規財處、政法處、農衛處、婦社處、藥政處等處室負責人的指導與幫助，感謝抽樣城市和區縣衛生局在現場調研中的協助與配合;感謝參與安徽省調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

［1］李萍.改善農村地區基本藥物可獲得性策略研究［D］.武漢:華中科技大學，2009.

［2］劉寶，武瑞雪，葉露.論基本藥物的可獲得性和可及性障礙［J］.中國藥房，2007，18(14):1041-1043.

［3］World Health Organization.The Rational Use of Drugs——Report of the Conference of Experts Nairobi［R］.Geneva: World Health Organization，1987.

［4］左根永，孟慶躍，孫強.我國基本藥物制度的運行機制和政策涵義［J］.中國衛生經濟，2012，31(4):56-58.

［5］武寧.論基本藥物采購中的“雙信封”招標制度［J］.中國衛生經濟，2012，31(1):32-33.

［6］中國醫藥企業協會會長解讀新基藥目錄［EB/OL］.［2013-03-31］. http://www.360doc.com/content/13/ 0328/09/494814_274401896.shtm l.

［7］胡善聯.我國基本藥物制度改革的進展與挑戰［J］.中國衛生政策研究，2012，5(7):1-5.

［8］左根永，孫強，何平.安徽省基本藥物供應保障模式的政策分析［J］.中國衛生政策研究，2011，4(7):4-7.

(編輯 趙曉娟)

Effect on im p lementing essential medicine system at primary healthcare institutions in Anhui Province

CHENYao，BAIBing，DAITao
InstituteofMedicalInformation，CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020，China

Objectives:In this paper，we analyze the effects of implementing an essentialmedicine system in Anhui and provide references for perfecting policy.Methods:We performed pre-post comparative analysis of availability，affordability，and rational use of essentialmedicines in primary healthcare institutions of Anhui province.Results:The delivery and utilization rate of essentialmedicines increased year on year，and availability was fine.However，the delivery rate was affected because the interests of distribution enterprises could not be guaranteed.Wholesale prices and retail prices of essentialmedicines fell significantly，and affordability of essential drugs improved.However，the price of some drugswas still higher.Clinical use ofmedicines improved，but the rate of prescribing injections rose.Conclusion:We suggest that different distribution patterns be used for different essentialmedicines.We suggest strengthening government supervision to ensure thatmanufacturers bid with reasonable prices.We also suggest paying attention tomedication needs of rural residentswhilemaking provincial supplement lists and standardizing drug taking behavior to ensure patients receive suitable drugs，carrying out training and publicity on rational drug use in order to ensure the reasonable drug use.

Essentialmedicine;Availability;Affordability;Rational use of drugs

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.005

中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”

陳瑤，女(1982年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為醫院管理、藥物政策。E-mail:chen.yao@imicams.ac.cn

代濤。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn

2013-03-12

2013-04-10］

·衛生人力·