腎大出血超選擇性動脈插管栓塞的價值（附15例報道）

李豪勝，廖長梅，王壽明

（1.重慶市墊江縣人民醫院介入科 408300；2.重慶市墊江縣中醫院放射科 408300）

腎損傷出血是臨床外科常見疾病，其出血多不能通過內科方法得以治愈，同時隨著彈道碎石技術等微創方法在泌尿道疾病治療中的普遍應用，術后出血是其最常見及最主要的并發癥之一［1－2］，出血甚至大出血令外科醫師十分頭疼，外科常采用部分性腎切除，其損傷大、并發癥多、費用高，且常會因無法判定出血動脈而采取單側腎切除［3］，隨著介入設備、器械及技術的進步，腎動脈造影及出血動脈超選擇性插管栓塞優勢凸顯而逐漸取代內、外科治療［4］。現將本院15例腎大出血介入治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006年3月至2011年1月醫源性及外傷性腎大出血15例，其中男10例，女5例；年齡1～62歲，平均45.5歲。術前1～7d有明顯外傷及腎臟醫療技術操作分別為9、6例，所有患者均為肉眼血尿，血紅蛋白最低42g／L，其中5例伴有失血性休克，失血量臨床估計500～2 000，平均（653.7±100）mL；15例均有腰部脹痛，其中5例有腹痛及腹肌強直；輔助檢查包括血、尿常規，雙腎B超，10例患者行上腹部CT增強掃描。

1.2 設備與器材 本組病例采用美國GE公司LightSpeed 16排螺旋CT；美國GE公司9800C形臂數字減影X線機；日本泰爾茂5FRH或cobra導管、0.035寸J形超滑導絲、2.7FPE微導管；美國cook公司0.018英寸2～4mm微彈簧鋼圈；安其格那芬50mL／瓶（含60%泛影葡胺，先令藥業）。

1.3 介入技術方法 腎出血多為急診危重病例，需要在積極補充血容量等抗休克處理同時實施介入手術。首先以seldinger技術經右側腹股溝股動脈穿刺插管，患者休克時捫及股動脈搏動較困難，此時可于腹股溝韌帶中點下方約0.5cm處仔細穿刺并回抽，抽到動脈血時再仔細插入導絲可保證成功插入導管鞘，再以5FRH或cobra導管插管至腎動脈開口鄰近處行血管造影（DSA）檢查，造影前自導管注入罌粟堿30 mg、2%利多卡因5mL以擴張痙攣動脈及減輕疼痛；對比劑注入設置（2.5mL／s，總量10mL），減影設置（3幀／s，持續時間25s），連續采集動脈期、毛細血管期、靜脈期及延遲期圖像，雙側腎動脈造影之目的在于了解健側腎功能及有無出血（外傷時），仔細分析DSA圖像判定出血動脈（外傷時可有多支出血動脈）；依據DSA表現引導逐一超選擇性插管至出血動脈破裂口鄰近，超選擇性插管困難時以2.7F微導管實施同軸插管，因常需要超選擇性插管至腎動脈3級甚至4級分支才可能到達出血動脈破口鄰近，本組15例中14例使用微導管實施超選擇性插管，超選擇性插管成功后再行DSA檢查證實，并選擇合適彈簧鋼圈送入靶動脈直至其閉塞（彈簧圈直徑與靶動脈直徑一致為妥），栓塞后于腎動脈開口部造影復查以證實栓塞效果及有否其他出血動脈存在，造影圖像應包括腎動脈所有分支及腎包膜動脈。

2 結 果

2.1 DSA檢查結果 腎大出血15例，外傷性及醫源性假性動脈瘤分別為9、6例，11例單純假性動脈瘤、4例同時伴動－靜脈瘺（圖1A、B）。9例外傷性載瘤動脈為前葉或后葉動脈分支者分別為6、3例，且同時有2個以上假性動脈瘤者6例；6例醫源性后葉下段動脈分支為載瘤動脈5例、1例為腎包膜上動脈（圖2C、D）。假性動脈瘤大小0.3～1.5cm，平均直徑（0.73±0.1）cm。

2.2 超選擇性插管情況 15例均使用2.7F微導管行超選擇性插管，插管均達到載瘤動脈漏口鄰近，超選擇性插管成功率100%（15／15），其中，載瘤動脈為腎動脈3、4級分支者分別為4、11例。

2.3 非病變腎組織保全情況 15例超選擇性動脈插管栓塞后（圖1B、2C），鋼圈釋放準確均未誤栓非病變腎動脈分支（圖1D），栓塞后造影復查顯示非病變腎動脈通暢度未受影響（圖1C）。

2.4 栓塞后出血及血尿改變情況 術后24～48h停止尿血12例，72h內停止尿血3例，一次性栓塞止血成功率100%（15／15），隨訪期未發現再出血者。

2.5 術后反應、腎臟功能狀況及并發癥 15例術后24～72h出現栓塞側腰部輕至中度疼痛，其中7例使用鎮痛劑1～3次，7例術后2～7d出現發熱，體溫37.8～38.7℃，平均38.2℃，表現為潮熱型，5例出現輕度惡心、嘔吐癥狀，經對癥處理后緩解。15例患者隨訪期間腎臟功能檢測未發現異常，無一例出現栓塞相關并發癥。

圖1 左腎膽道碎石后腎假性動脈瘤（瘺）大出血超選擇性栓塞影像

圖2 左腎活檢術后腎包膜上動脈破裂出血栓塞影像

3 討 論

腎損傷出血是泌尿系統常見急癥，多因外傷或醫源性損傷腎動脈而形成假性動脈瘤和（或）腎動－靜脈瘺而致急性大出血［5－6］，文獻報道，氣壓彈道碎石具有療效肯定、創傷小、恢復快等優勢，為目前治療泌尿道結石常用微創技術，但術后因腎假性動脈瘤等導致大出血可達1%［7－9］；腎出血常表現為腎周大血腫（圖2A）、大量血尿（圖1）、失血性休克，以往多以內科保守治療為主，該方法止血效果差、甚至因失去最有利治療時機

而死亡；因損傷腎動脈常位于腎臟深部，外科治療因判定出血點困難常只能行部分性甚至一側腎切除，其造成的損傷及腎臟的切除很難被患者接受，特別是醫源性出血導致腎切除更易引起嚴重醫療糾紛，而腎出血動脈超選擇性插管栓塞具有創傷小、療效肯定、風險低、能最大限度保全腎臟功能、適宜于嚴重失血性休克患者等明顯優勢，目前已被臨床普遍采用。

3.1 選擇性腎動脈DSA檢查在大量血尿病例的診斷價值

CT、MRI等影像學檢查方法常難以明確腎小動脈及假性動脈破裂的出血位置及細節，并且在大出血甚至休克病例，可能因CT檢查而耽誤有效搶救時機，故危重患者常不能進行CT檢查；而DSA可及時、準確判定出血部位、出血動脈及細節，其準確率明顯高于CT、MRI檢查［10－11］，因此，對CT、MRI檢查不能準確診斷者應及時采取DSA檢查（圖1、2）。本組15例中7例，術前CT、MRI增強檢查無陽性發現，而DSA檢查均明確出血原因與細節，為進一步治療提供了可靠依據［12－13］。

3.2 超選擇性靶動脈插管栓塞的臨床價值 超選擇性靶動脈插管可更為清晰、準確顯示出血情況、靶動脈及出血細節［12－14］，同時是快速、準確而有效栓塞治療的前提及技術保障。超選擇性靶動脈插管栓塞不但可保證栓塞更為徹底，更重要的是可最大限度避免非出血腎組織血供受到影響，而且栓塞后反應更輕、術后恢復更快、出血復發率更低，因此，術中應全力實施超選擇性靶動脈插管。

3.3 微導管在超選擇性靶動脈插管栓塞中的價值 反復插管易引起動脈痙攣、導管進入動脈夾層而導致插管、治療失敗，同時反復插管可損傷血管內膜而導致進一步血栓形成，嚴重者可導致腎缺血壞死［5，7，14］。因此，對靶動脈細小、腎動脈分支扭曲的病例在普通導管無法實施超選擇性插管時，應及時使用微導管以保證治療成功。本組15例中14例使用微導管行超選擇性插管，均一次成功栓塞出血動脈，同時最大限度保全了非出血動脈的完好而達到滿意的預期治療目的。

3.4 栓塞材料的選擇和栓塞程度的判斷 目前常用的栓塞材料有明膠海綿、PVA顆粒、真絲線段和彈簧鋼圈。一般的小分支或常見的外傷性出血采用明膠海綿或PVA顆粒栓塞即可止血，但明膠海綿有溶解再通可能，因此，不主張使用其栓塞出血動脈，尤其是較大腎動脈分支出血時不宜使用；大分支出血宜采用出血動脈相應大小彈簧鋼圈實施栓塞，若沒有合適彈簧圈，可采用0號手術絲線多條進行栓塞，栓塞后必須于腎動脈開口部進行造影復查，以保證栓塞的徹底及避免遺漏其他可能同時存在的出血動脈。

3.5 腎包膜動脈損傷出血應引起重視 外傷性或醫源性損傷腎包膜動脈引起出血較為少見，但出血的可能仍然存在，因此，在腎動脈造影檢查時，導管不易插入腎動脈起始部，而腎包膜上動脈及腎上腺動脈常起源于腎動脈開口上方，造影時不宜遺漏。本組即有1例腎臟穿刺活檢后腎包膜動脈出血。

腎動脈DSA檢查可迅速、準確診斷腎臟病變所致大出血的原因、出血血管及細節等，出血動脈超選擇性插管栓塞具有迅速、有效、安全、微創等優勢，并可最大限度保全非病變腎組織及其功能，減少甚至避免腎臟切除，規避了開放手術所致嚴重并發癥和后遺癥，深受患者和臨床醫師推崇，尤其對健康狀況較差、腎功能不良、休克患者也能采用，尤為突出的是為腎臟疾病的微創診療提供了強有力的技術支持，更為醫療安全起到了保駕護航的作用，應作為急性腎出血病例的首選診療技術方法。

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