軟性膀胱鏡腎臟取石術在后腹腔鏡手術中的應用

張 濤，張志宏，徐 勇，劉志飛，喬 磊，高 超

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

2009年4月-2011年3月筆者在后腹腔鏡手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO）及輸尿管結石過程中采用軟性膀胱鏡治療合并同側腎結石患者22例，術后取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 UPJO和輸尿管結石合并同側腎結石患者共22例，其中UPJO15例，男女比例8∶7，平均年齡32歲，腎臟結石大小為9～24mm，平均19mm；輸尿管結石合并同側腎結石患者7例，男女比例4∶3，平均年齡45歲，輸尿管結石平均直徑22mm，均位于上段，腎臟結石大小為11～28mm，平均16mm。12例為腎內多個腎盞結石，結石數目4～20枚，平均12枚，單純腎下盞多發結石5例，結石數目3～15枚，平均10枚；鹿角形結石5例。15例患者有不同程度腎絞痛病史；16例患者有至少2次體外沖擊波碎石（ESWL）治療史；10例患者有過至少1次泌尿系感染病史。22例均經B超檢查、靜脈腎盂造影（IVU）或3D CT重建檢查確診。患者均在后腹腔鏡腎盂成形術或輸尿管切開取石術中同時應用軟性膀胱鏡取出同側腎臟各盞結石。

1.2 手術器械及方法

1.2.1 軟性膀胱鏡 日本奧林巴斯公司CYF-3型（15F）軟性電子膀胱鏡，可接數字化視頻影像系統，第四代超聲及氣壓彈道碎石設備，瑞士EMS公司產品。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 手術過程：本組手術均經腹膜后途徑進行,患者全麻后健側臥位，取腋后線12肋緣下（A點）約1cm作2cm切口，分離至腹膜后腔，用手指將腹膜推向前，置入氣囊擴張器，打入約400～800mL空氣擴張腹膜后腔約5min后取出，放置Trocar，絲線縫合密閉切口，同理分別在腋前線12肋緣下（C點）、髂棘上（B點）約2cm放置12mm Trocar。在腋前線及腋后線Trocar內置入操作器械，髂棘上Trocar內置入觀察鏡，建CO2氣腹（壓力為12～15mm Hg），完成腹膜后空間及操作通道建立以后進行相關手術。UPJO者采用Anderson-Hynes術式進行腎盂成形術；輸尿管結石者，術中在結石表面用內藏式刀片于結石處及其近段切開輸尿管壁取出結石。

1.2.2.2 軟性膀胱鏡取石方法：UPJO者，術中完全游離輸尿管上段和積水擴張的腎盂，剪刀剪開UPJ；輸尿管結石者，術中用自制內藏式刀片于結石處及其近段切開輸尿管壁1.5～2.0cm，完整取出結石。膀胱軟鏡沿腋后線12肋緣下Trocar工作通道（A點）順利通過剪開的UPJ和輸尿管進入腎盂，尋找腎臟各盞內結石，找到結石后以套石籃或取石鉗取出結石，對于較大結石及鹿角形結石，以鈥激光擊碎后，再結合取石鉗、套石籃取出結石，生理鹽水沖洗出細小結石，如此反復取石，直至取凈腎臟上、中、下盞結石。術畢常規留置5～7F雙“J”管，腹膜后放置引流管，留置尿管。術后2～3d復查腹平片，如結石無殘留，輸尿管內支架管術后4～6周拔除，如過大結石殘留需配合體外沖擊波碎石，延長1～2周后拔除支架管。

2 結果

22例患者均成功應用軟性膀胱鏡取出腎臟各盞結石，不論結石位于上盞、中盞、還是下盞，軟性膀胱鏡發現上、中、下盞結石的發現率為100%，一期結石清石率為100%，手術時間平均142min。術后平均住院時間7d，雙J管平均留置時間30d，無手術中大出血，無術中、術后輸血。2例術后并發高熱經抗感染治療痊愈。

3 討論

腹腔鏡技術由于其創傷小、并發癥少等優點被廣泛應用于UPJO和一些復雜輸尿管結石治療。然而這些患者中相當部分存在同側腎結石，如何在解除UPJO或輸尿管梗阻的同時治療存在的腎結石，尤其是復雜性腎結石，一直是泌尿外科醫生面臨的一個重要問題。查閱相關文獻，目前主要應用：（1）經皮腎鏡同期腎臟取石和解除輸尿管梗阻，特別是微創經皮腎鏡的應用，已經部分替代了傳統經皮腎鏡。但不可忽視的是，即使減小了穿刺通道，減輕了對腎臟的人為損害，術中及術后大出血、尿外滲、感染、發熱、結石殘留等并發癥仍無法完全避免，且對術者技術要求較高，成長曲線較長。（2）輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，可同時處理并存的輸尿管結石和腎結石，但輸尿管軟鏡對于輸尿管上段結石的清除率明顯較中下段低，且并發癥高[1]；同時，腎下盞結石的尋及率和激光碎石成功率明顯小于中上盞結石，下盞結石碎石成功率低[2]；對于UPJ梗阻合并的腎結石卻無能為力。（3）也可一期解除UPJ和輸尿管梗阻，二期再行體外沖擊波、經皮腎鏡等處理腎結石。體外沖擊波碎石創傷小、方法簡單、安全性高、并發癥少、恢復快，但療效差，文獻報道對于一些并發不利解剖因素的腎結石患者，體外沖擊波碎石效果并不理想[3-4]，特別是下組腎盞僅為37%[5]。另多發性多部位腎結石不宜單獨采用ESWL治療[6]，需多次碎石，治療時間拉得太長和多次碎石對腎可能造成累積性沖擊損傷，費用較高，患者心理承受壓力較大。經皮腎鏡術（PCNL）也不易取凈[7]，有時需反復多次、多通道，如此同樣加大了腎的損傷[8]，造成創傷大、并發癥多、費用高、康復時間長。有作者采用術中放置沖洗管沖洗腎盂及腎盞，依靠水的流動力將結石排出，殘留結石術后配合ESWL或PCNL方法。ESWL和PCNL治療除增加患者的精神壓力及經濟負擔外，技術上也存在許多風險。

筆者曾使用硬性輸尿管鏡通過后腹腔鏡Trocar（B點）建立工作腔道，同期采用直視下碎石、套石處理腎結石。雖然具有操控簡便的特點，但由于硬性輸尿管鏡角度限制，同時擔心腎盂黏膜撕脫，一些下盞內結石無法處理。

雖然現代軟性膀胱鏡較硬性輸尿管鏡操作有難度，但其前端彎曲角度220/90，可上下220/90度彎曲，從解剖學角度講，軟性膀胱鏡經腎盂入路是到達各腎盞的最佳途徑。同時其操作腔道可達6F。筆者在熟練掌握軟性膀胱鏡操作基礎上，在后腹腔鏡治療輸尿管結石和UPJ梗阻的同時，應用軟性膀胱鏡從12mm Trocar工作通道逆行置入軟鏡，通過成像系統準確觀察術中情況，以套石籃或取石鉗取出較小結石，輔以鈥激光擊碎較大及鹿角結石，并發癥少，取得滿意療效。

筆者經驗：（1）在選取軟性膀胱鏡操作通道方面，將Trocar（A點）作為軟性膀胱鏡操作通道，Trocar（B點）改為觀察通道。雖然開始在視覺方面有些不習慣，但適應過程很快。選擇Trocar（A點）作為軟性膀胱鏡操作通道，逆行置入軟鏡比較順暢，在進入腎盂前軟鏡沒有過多工作彎度，減少了進入腎盂后工作難度，保證了結石順利去除。通過成像系統可準確觀察術中情況，術野較大，無需過度擺動即可發現腎臟各盞結石。（2）針對較大及鹿角形結石，以鈥激光將其擊碎成較小結石后再用套石籃或異物鉗取出，避免較大結石損傷腎實質導致大出血的發生。（3）取石動作宜盡量輕柔，切忌粗暴。術前應仔細觀察IVU、3D CT重建，掌握各腎盞與腎盂角度關系，配合軟性膀胱鏡的左右旋轉，盡量減少對腎盂腎盞的人為損傷。不需要較大灌注壓的沖洗，避免高壓沖洗對腎實質的損傷。（4）提高工作效率，因為膀胱軟鏡頻繁進出腎盂腎盞也使出血、誘發感染的機會增加。

總之，應用后腹腔鏡處理UPJO及輸尿管結石的手術中，應用軟性膀胱鏡同期處理同側腎結石具有損傷輕、出血少，并發癥少，結石一次清除率高，結石殘留發生率低，恢復快的優點，使患者避免經歷二次手術的痛苦，減少了醫療費用，減輕患者的經濟負擔。本組應用軟鏡取石手術時間較長，但隨著術者技術熟練度的提高，手術時間有望進一步縮短，但其畢竟是設備欠缺條件下處理腎結石的一種新的嘗試，其臨床應用價值有待進一步驗證。

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