46例腎腫瘤患者腹腔鏡下腎部分切除術后護理

康 靜 程 蕊

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

隨著現代影像技術的普及與影像診斷學的發展，越來越多的腎腫瘤患者被早期診斷發現。開放性保留腎單位手術治療早期腎腫瘤已經取得較為滿意的療效，腹腔鏡保留腎單位手術近年來也取得了與同類開放術式相似的療效，并具有創傷小、術后恢復快、住院期短等優點。我院2010年12月至2012年2月共對46例腎腫瘤患者行腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除手術，效果理想。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者46例，其中男17例，女29例，年齡28～74歲。左腎腫瘤19例、右腎腫瘤26例，1例雙側腎腫瘤。腫瘤大小直徑為2．0～5．5cm，腎細胞癌18例，腎血管平滑肌瘤27例，嗜酸細胞腺瘤1例。其中1例曾行心臟冠脈搭橋術，長期服用阿司匹林。

1．2 手術方法 采取全身麻醉，患者取健側臥位，于臍旁2cm患側鎖骨中線平臍水平、腹直肌旁肋緣下2cm、左肋緣下腋中線處穿刺置10mm、5mm、5mm Trocar。充分顯露腫瘤，在距離腫瘤邊緣0．5cm左右將腫瘤用冷刀切除，腫瘤切除后集合系統破損者用4－0可吸收線縫合，創面用2－0可吸收線間斷縫合加固，生物蛋白膠噴灑創面，于腎周放置外科引流管結束手術。

1．3 結果 46例均手術成功，無1例中轉開放。術后繼發出血3例（6．52%），其中1例行2次腹腔鏡患腎切除手術，1例保守治療好轉，1例行數字減影血管造影栓塞治療；尿漏1例（2．17%），發生于術后第2天，采取充分引流，2周后漏口自行愈合。皮下小范圍氣腫3例 （6．52%），自行吸收。無腎功能衰竭及感染發生。術后7～24d出院，平均12d。出院后3月～3年隨訪未發現腫瘤復發，靜脈腎盂造影檢查腎顯影良好。

2 術后護理

2．1 嚴密觀察病情 持續行心電、血氧飽和度、血壓監護，每30min測1次，平穩后改為每1～2h測1次并詳細記錄。觀察患者意識、面色，有無口干、出汗、煩躁等表現。本組46例患者24h內生命體征均平穩。

2．2 呼吸道管理 手術采用氣管插管全身麻醉，術后加強呼吸道和口腔護理，防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎。術后保持呼吸道通暢，常規予以低流量氧氣吸入，有利于提高氧分壓，避免持續高濃度吸氧，因過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢、變淺，不利于CO2排出。咳嗽咳痰患者，酌情給予止咳化痰藥物及霧化吸入治療，實施有效咳嗽和排痰時，注意保護傷口，防止疼痛和裂開。本組有3例患者術后咳嗽咳痰，遵醫囑給予氨溴索、沙丁胺醇霧化吸入治療，2天后癥狀緩解。

2．3 臥床休息 腎臟的組織質地脆弱，血供豐富，術后的臥床休息有助于創面的修復及保護腎組織以免破裂岀血。術后取平臥位1～2周，絕對臥床，以避免活動性出血及腎下垂。多數患者術后1～3d不能耐受絕對臥床，采取有效的被動按摩及指導健側肢體主動活動。護士使用翻身枕協助患者健側臥位與平臥位交替，4h翻身1次，有效緩解患者的腰肌酸痛，避免壓瘡形成。指導患者床上適當活動四肢，做四肢肌肉收縮舒張運動，尤其是下肢，避免靜脈血栓的形成。本組患者有1例因凝血功能不良延長臥床時間至2周。其余均在1周后床上活動，10d后下床室內輕微活動。

2．4 主要并發癥的觀察及護理

2．4．1 出血 術中止血不徹底或創面縫合不當、容易使腎組織破裂出血。術后出血主要表現為腎周引流管及導尿管短時間內引流出較多的鮮紅色液體、血條或血塊，有時堵塞引流管及導尿管，患者出現腰酸腰脹痛。術后患者除絕對臥床外，嚴密監測生命體征的變化。保持引流管及導尿管的通暢，每1～2h觀察引流液性質、量。一般術后引流量24h＜100 mL，以后逐漸減少，術后2～3d拔管。本組患者出現3例繼發岀血：其中1例術后第1天嚴重出血并出現失血性休克表現，緊急處理未緩解后急診行腎切除手術。1例術后第2天出現引流液持續增多，引流液呈鮮紅色，24h＞200mL，并有心率加快、血壓下降、面色蒼白等休克表現，立即通知醫生，加快輸液速度，合血，及時應用止血藥，2h后癥狀緩解。1例患者術后13d輕微活動后出血，考慮與患者術前較長時間使用阿司匹林有關。表現為下腹脹，膀胱內大血塊，排尿困難，反復膀胱沖洗，補液抗炎、止血治療效果不佳，血管造影示腎動脈假性動脈瘤形成，及時行選擇性腎動脈栓塞治療得以控制。

2．4．2 尿瘺 尿瘺的發生可能與缺血、腎集合系統損傷有關。本組發生尿瘺1例，表現為傷口滲液多，腎周引流管引出液量多，24h＞400mL，持續3天，呈尿液樣，引流液肌酐測定與血肌酐比率大于2。發生尿瘺后延長引流管放置時間，保持引流通暢，直到尿瘺小于50mL／d。口服或靜脈使用抗生素，及時更換浸濕的敷料，保持床單位清潔干燥。4周后自然愈合。

2．4．3 皮下氣腫及肩部疼痛 由于后腹腔鏡手術采用充盈后腹腔間隙，當注氣壓力過高及流量過大時，CO2向皮下組織擴散引起皮下氣腫，一般2～3天可自行消失。肩部疼痛是殘留腹腔的CO2刺激膈神經引起。3～5天可自行消失，無需特殊處理［1］。觀察患者呼吸頻率，有無咳嗽、胸痛及局部皮腫情況。術畢盡可能將腹腔內氣體排空，以避免或減少皮下氣腫的發生。本組中術后3例皮下氣腫，1例氣體主要集中在陰囊部位，5d后自行吸收，2例發生肩部疼痛，予以低流量氧氣吸入48～72h，肩部按摩，3天后癥狀消失。

2．4．4 腎功能衰竭 術后腎功能衰竭是由于潛在的腎臟疾病及術后腎實質較少處于高濾過狀態導致的慢性腎功能不全引起的。減少腎缺血時間是保護腎功能最有效的手段，腎缺血時間必須在30min以內，確保腎功能的保護。術后控制輸液量及進水量，保持水、電解質酸堿平衡。準確記錄出入量，監測腎功能及電解質變化。本組未發生腎功能衰竭。

2．4．5 感染 術中氣管插管，術后留置導尿管、引流管，術后絕對臥床等均增加了感染的機會。術后密切觀察體溫的變化，各項操作嚴格無菌，防止引流管引流物逆流，監測呼吸道、泌尿道及傷口有無感染征兆，合理使用腎毒性小的抗生素，預防感染的發生。本組無感染發生。

2．4．6 下肢深靜脈血栓形成 主要與術后絕對臥床，雙下肢活動減少有關。術后指導并協助家屬每15～30min按摩患者雙下肢肌肉，指導患者盡早行膝、踝、趾關節主動屈伸活動，促進肌肉張力恢復，改善局部血液循環。高齡等高?；颊呓o予抗下肢血栓彈力襪，以促進下肢血液循環。注意觀察測量下肢外圍，詢問患者下肢感受。通過護理干預，促進麻醉藥物的排泄，緩解因體位僵直造成的疲勞感，有效預防了壓瘡及深靜脈血栓形成的發生［2］。本組患者無下肢深靜脈血栓形成。

2．5 引流管護理

2．5．1 腹膜后引流管護理 注意觀察傷口敷料有無滲血，妥善固定傷口引流管，勿扭曲、受壓，翻身時勿牽拉引流管，防止脫出。每1～2h擠管1次，保持引流管的通暢，每1～2h觀察引流液性質、量。

2．5．2 尿管的護理 術后注意觀察尿管是否通暢，并準確記錄24h出入量包括靜脈輸入量、口入量及尿量。避免術后電解質紊亂，甚至水中毒、心力衰竭的發生。同時做好會陰護理，預防泌尿系統感染。定時更換引流袋及行尿道口消毒（2～3次／天）。囑患者多飲水，以達到內沖洗目的。本組無泌尿系統感染的發生。

2．6 腸道功能恢復與飲食護理 術后未排氣禁食時，給予靜脈輸液，以利尿并維持水、電解質平衡。待肛門排氣、腸功能恢復后，根據病情可逐漸進食流質、半流質、營養豐富、易消化、無刺激性食物，多食蔬菜、水果等。少量多餐，以高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、易消化飲食為主，忌食生冷、刺激性食物。本組出現2例患者術后3d未排便且腹脹不適，囑順時針按摩下腹部，行潤腸通便治療，1天后癥狀緩解并排便。

3 出院指導

3．1 患者出院后休息1月，避免彎腰、扭腰動作，避免腰部碰撞，若出現腰酸、脹痛，應及時就診。囑多飲水，每天＞2 500mL，保證足夠尿量。保持大便通暢，防止腹壓增高引起遲發出血。避免濫用藥物，防止腎功能損害。

3．2 定期查驗血常規，了解血象變化；出現食欲差、頭暈、乏力、發熱、白細胞減少等異常時及時遵醫囑行對癥、升白細胞等支持治療；少食多餐，加強營養，根據自體狀況勞逸結合，適度參加體育鍛煉，增強機體免疫力。

3．3 告知腎癌患者術后要堅持長期密切隨訪，每3～6個月門診檢查尿常規、腎功能、胸片、B超；每年做1次增強的腹部CT；雙腎腎癌患者應適當縮短隨訪時間，以了解腎功能情況、有無腫瘤復發和轉移，以便及時采取治療措施，提高患者的生存率和生活質量。

4 小結

腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術，是治療腎臟腫瘤的微創方法，該術式能有效保留和保護腎功能，手術技術要求較高，術后存在一定的并發癥。術后避免過早活動，加強并發癥的觀察與護理，出院前細致的健康指導，是保證整個手術治療成功的重要因素［3］。

〔1〕 吳妤．腹腔鏡手術應激對唾液皮質醇及分泌型免疫球蛋白A的影響［J］．護理研究，2009，23（3A）：616．

〔2〕 趙娜．一例晚期肝癌伴多發性靜脈血栓患者的護理［J］．天津護理，2010，18（6）：364．

〔3〕 張旭，李宏召．腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎腫瘤現狀［J］．中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：437－438．