優質護理延伸服務的實施與體會（特約）

田 麗

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

隨著我國人口的老齡化以及慢性疾病發病率的不斷增加，院外醫療和健康照護需求也隨之日益增長，醫療服務院外延伸成為健康服務急需考慮解決的問題?！吨袊o理事業發展規劃綱要（2011－2015年）》中指出護理服務不斷適應人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求，逐步向家庭、社區延伸，在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發揮積極作用，護理服務領域不斷拓展［1］。近年來我國醫療服務連續化護理的服務模式處于探索之中，社區醫療服務體系尚不完善，不能滿足居家患者全面照護需求，三級醫院與社區衛生機構結合的連續護理模式的研究尚處于起步階段［2，3］。自2010年全國衛生系統開展優質護理服務以來，我院采取了一系列的優化護理服務方案，對患者實施全面、全程、連續的護理，拓展優質延伸服務。成立了院外延伸護理服務小組，借鑒國內外護理延伸服務的經驗，針對出院后需要特殊照護的患者提供無縫隙的連續護理服務，對患者從入院至出院的全程護理延伸至患者家庭護理，通過電話、短信、郵件、居家回訪、門診患者健康教育以及患友會活動等多種形式進行定期隨訪及指導，同時注重與社區醫院護理服務的交流，實現優質護理從出院到居家康復階段的“無縫”對接，提高患者的自我管理能力及生活質量，降低再次住院的可能，減少社會的醫療經濟負擔。

1 護理延伸服務內涵

護理延伸服務指除常規的醫院內的護理服務外，在出院后通過多種方式給予患者多項延伸式的服務，其對于疾病的復發、預防及后期患者的生存質量的改善均有積極的意義，而且是醫院走向社會積極有效的服務方式。通過建立出院患者健康檔案，制定詳盡的出院后護理計劃，嚴格根據患者需求實施護理計劃，如相應健康指導、電話隨訪或上門家訪等，開展護理延伸服務內容。2010年開展的優質護理服務工程，強調樹立 “以病人為中心”的護理理念，臨床護理實行責任制整體護理的工作模式，對患者實行專業照顧、病情觀察、治療處置、心理護理、健康教育和康復指導等各項護理任務，為患者提供全面、全程的整體護理服務。延伸優質護理服務向出院患者提供院外健康指導，向社區護士提供專業技術支持，向患者家庭提供健康維護知識。并且發展群體化護理延伸服務，將延伸護理服務人群由個體轉向群體，拓展出院患者追蹤隨訪時間，由短期轉向長期，拓展院外患者健康維護，由表層向深層深入。針對所有出院后有需求的患者，制定詳盡的出院護理計劃，并且將醫院護理服務與社區護理服務銜接，建立醫院－－社區聯動機制，完善醫療機構社康服務機制，激活患者健康信息共享機制，在醫院和社區之間建立患者連續檔案，便于充分了解患者病情，并且通過多樣化護理形式，在患者和醫護人員之間建立有效的互動，使醫務人員轉變服務觀念，由過去的被動服務轉變為現在的主動服務，解決患者出院后護理不足，彌補與社區醫院護理之間的脫節問題，為今后的連續護理體系的建立打下基礎。

2 護理延伸服務實施及效果

2.1 面向有需求患者的護理延伸服務 延伸服務面向的是全院范圍內的出院后有需求的患者，通過對患者在院期間各方面的評估結果，對患者出院后的生活給予照護和關懷，將健康理念和照護方式帶向社區家庭和社會，幫助患者改善自我管理方式，促進患者恢復。國外多數發展了較完善的患者出院連續護理的系統，設立專門的護士對出院后尚處恢復期的患者提供照護，較為完善的醫院－社區－家庭照護一條龍服務為出院患者提供了便利的醫療服務［4］。在延伸服務工作開展之初，我院將工作重點放在對于常見的慢性疾病和?？菩暂^強的疾病患者上，隨后不斷擴大病種范圍。至今基本全院每個科室都開展了相應常見病種（如:肺炎、心臟支架術后、肝硬化、腦梗塞、膽管結石、泌尿道結石、COPD、心肌梗死、冠心病、腫瘤和臨終等）的院外延伸服務?；颊叱鲈呵坝勺o士為其建立個人檔案，并根據患者病情擬定出院后延伸服務的時間、次數。如在隨訪過程中發現患者的遵醫行為明顯下降，加強隨訪的頻率，并將每次隨訪的內容、形式、效果及時記錄，以備查閱。同時對常見的慢性病及專科性較強、延伸護理需求集中的專科疾病展開規范化、系統化的專科護理延伸服務。成立糖尿病診療關懷指導中心，由醫生、?？谱o士、營養師等團隊共同出診為患者提供診療及指導，建立糖尿病診療中心會員護照，根據糖尿病健康教育指南建立患者評估表、糖尿病知識掌握測評表、會員個人檔案、糖尿病教育工作流程等，探索集中診療、健康教育與個性就診相結合的就醫模式。自2012年6月開設糖尿病健康教育小屋，采取一對一患教模式，具有?？瀑Y質的認證護士對患者自我管理能力和教育需求進行評估，制訂個體化指導，講解糖尿病相關知識，定期為患者填寫糖尿病長期目標ABC表格，每周進行營養患教活動，積極征求患者反饋，并建立門診長期健康隨訪檔案，截止至2013年3月有會員905人，各類患教達1032人次，滿意率100%。定期舉辦糖尿病強化訓練營，組織糖尿病病友俱樂部及聯誼會，得到廣大患者好評。開設腹膜透析患者專科門診，通過提高患者家庭自我護理能力，提高生存質量［5］。定期開展血液、腹膜透析透析腎友會活動。通過醫、護、患互動，深化透析治療護理，促進了醫患關系的和諧、提高了透析患者健康知識的知曉率、鼓舞了透析患者的生活信心。

2.2 多樣化護理延伸服務形式相結合 不同患者對于疾病知識的需求不盡相同，在實施延伸服務之前了解患者需求，對患者進行住院期間的評估，針對患者個性化的需求，制定出院準備服務計劃，提高患者居家自我管理能力。根據出院患者家庭情況及生活方式，選用合適的方式開展延伸服務。青壯年護理對象，平時工作較為繁忙，沒有大量時間參與健康教育的知識講座，所以可以使用便捷的現代化信息技術對其進行隨訪，運用手機短信或電話的模式，向患者發送復診、隨訪提醒和健康指導信息；老年患者采取定期電話、短信、居家等多種形式回訪，并以定期家庭訪視為主。建立話務語音系統和患者信息管理系統，從而滿足不同層次患者的需求；根據指導內容的不同采取不同的隨訪方式，比如選擇短信提醒的形式，通知復診的時間及復診前的注意事項及按時服用藥物；針對那些操作性的護理，在早期進行定期上門隨訪方式反復指導患者和家屬正確的操作方式。對門診定期復查患者進行一對一回訪和集中授課指導。通過發布溫馨提示、定期復查提醒，制作和發放健康教育宣傳手冊、看圖對話，一對一訪談，上門提供護理服務、搭建網絡信息平臺，以及患者經驗分享和健康教育課程等方式，我院2012年對肝硬化、肝癌射頻治療、心臟介入治療等9個病種的出院患者進行多種形式的回訪共1936人次。建立慢性病患者管理檔案，收集患者的基本資料。了解患者居家用藥、飲食、活動等情況，協助解決患者的需求。靈活延伸服務形式方便患者獲得延伸服務，多種形式結合提高患者護理成效，體貼周到延伸服務收獲社會認同和支持，改善護患關系，為醫院樹立了良好的社會形象；通過對患者意見進行及時反饋，護理延伸服務工作滿意率高達96.80%。

2.3 與社區醫院互動，實現連續護理 護理工作不僅要求注重群體健康，幫助人們建立健康和自我保健意識，而且密切聯系社區與醫院，給予患者連續的照顧。我院在護理延伸服務過程中與周邊社區醫院互動，將優質護理理念帶進社區，共同為出院患者提供連續護理。邀請并鼓勵社區護士參加我院開設的理論和操作培訓，傳遞臨床最新護理工作理念。開展志愿者服務工作，走進社區、養老院、幼兒園等十余個服務機構，參與人員覆蓋神經、肝膽、心臟等10個護理團支部，同時邀請臨床醫生、營養團總支近70名志愿者，2012年為出院患者和近千名群眾提供免費優質的護理服務。

3 護理延伸服務實踐體會

3.1 護理延伸服務在疾病控制上起到重要作用 護理延伸服務是醫院臨床整體護理在時間和空間上延伸，貫穿于患者出院后的跟蹤治療和康復過程中，從醫學理論、實際操作和心理照護等方面為患者提供了多角度的支持，對患者的自我管理起到了督促和指導作用。隨訪過程中可以隨時發現存在的問題，了解患者不依從的原因并進行有針對的干預，及時提供恰當的指導和幫助，促進患者的全面康復和建立起健康的生活行為。充實患者的醫學常識，解除患者疑惑，改變患者的不良健康行為，增強患者自覺認識和預防疾病的能力，使患者及其家屬能經常接受來自醫院的健康指導，及時糾正不良的生活方式。同時醫院也可獲得患者出院后疾病相關信息，起到互相交流的作用，建立起醫患雙方的溝通機制，在疾病控制上起到重要的作用。

3.2 護理延伸服務有效改善醫患關系 延伸服務作為醫院護理工作的延續，對患者的支持具有針對性，針對性的解決患者遇到的健康問題。通過對患者的生活習慣、康復訓練等進行指導，并將其延伸到院外及家庭護理中，使患者對飲食、藥物、自我監測及運動方面更為了解，幫助其樹立康復信心，對于改善護患關系也有著積極的意義，對于樹立良好的醫院形象也有著積極的作用。同時通過電話聯系、家庭訪視的方法，對患者出現的問題進行有針對性的指導，提高了患者及其家屬對醫務人員的信任和尊重程度。這些服務不但融洽了醫患關系，而且也進一步增強了醫務人員的工作責任心，增加了群眾對醫院工作的理解和支持，使患者對醫院的服務態度綜合滿意度不斷提高。

3.3 護理延伸服務有助于護理專業的發展 護理延伸服務是對全程、全面、優質的護理服務的體現，深化護士的服務意識，改變以往護士“醫囑執行者”的單一身份，促進了醫院對護士綜合實力的培養，提高了護士工作能力。同時將健康理念和照護的理念由醫院擴展到社區和家庭，為患者提供醫院后服務，促進醫院和社區間的互動，使患者實現從醫院到居家 “平穩過渡”和“無縫連接”，使護理服務具有更強的穿透力和更持續的影響力［6］。延伸式護理服務的開展，是護理專業價值與社會服務功能的體現，充分體現了護理學科的科學性和人文關懷特性。延伸護理服務使醫療資源有效利用，民眾健康得以持續維護；使醫院在公眾中獲得良好的社會形象，增強公眾對醫院的信心，改善醫患關系。隨著我國十二五規劃逐步實施，根據《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011－2020年）》，大力培養與培訓護理專業人才，也將為護理服務水平提高和延伸護理服務的廣泛開展提供人員保障［7］。

4 小結

隨著我國責任制整體護理的深入實施，為患者提供整體全面的護理成為一種必然。優質延伸護理服務工作的開展，有助于醫療資源的整合，促進醫療改革發展。是護理專業價值和社會服務功能的良好體現。延伸護理有助于患者出院到居家的平穩過渡，是開展社區服務模式的重要一環，為我國連續化護理體系的建立打下良好基礎。

〔1〕衛生部.關于印發《中國護理事業發展規劃綱要（2011－2015）》的通知［Z］.衛醫政發［2011］96號.2011－12－31.

〔2〕漢瑞娟，王志紅，梓莉.老年護理的現狀發展［J］.中國護理管理，2007，7（8）:3940.

〔3〕郭佳鈺，周娟，劉秀娜.我國社區護理現狀及國內外比較［J］.護理研究，2012，26（12）:3351－3354.

〔4〕Jack BW，Chetty VK，Greenwald JL，et al.A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization:a randomized trial［J］.Ann Intern Med，2009，150（3）:178－187.

〔5〕金莉，周舒梅，金程，等.護理延伸服務對改善腹膜透析患者營養不良狀態的效果研究［J］.臨床護理雜志，2012，11（4）:41－42.

〔6〕張平優，盧少萍.將護理服務延伸至社區——參觀香港醫院的體會［J］.護理學報，2009，16（22）:70－71.

〔7〕衛生部.關于印發《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011－2020）》的通知［Z］.衛人發［2011］15號.2011－02－12.