雙心護理對永久性心臟起搏器植入患者術(shù)后疾病管理及生活質(zhì)量的影響

崔瑢，邢嫻嫻，李妹芳

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 九江 332200）

永久心臟起搏器植入術(shù)是治療心臟起搏和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的有效方法，在改善患者癥狀和預(yù)防心源性猝死方面發(fā)揮不可替代的重要作用[1]。永久起搏器一旦植入患者身體，將成為保障患者生命安全的重要工具，起搏器是否能正常運作嚴(yán)重影響患者工作、生活、學(xué)習(xí)的各個方面。雙心護理是一種新型的護理模式，圍繞患者生理-心理-社會的護理模式，對患者的身體、心理及社會支持進行全方位的護理，消除患者不安情緒，提高患者對自身疾病的管理能力，從而達到身心健康的目的[2]。雙心護理目前已廣泛應(yīng)用于冠心病患者，且有研究[2-3]證明，對患者實施雙心護理模式，可明顯提高患者病情管理能力及改善患者生活質(zhì)量。本研究旨在進一步探討雙心護理對永久性心臟起搏器植入患者術(shù)后疾病管理及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2019年9月于江西省某三級甲等教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科住院的69例裝置心臟永久性起搏器患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=33）和干預(yù)組（n=36）。常規(guī)組平均年齡（68.53±11.94）歲；干預(yù)組平均年齡（67.12±12.45）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行永久性人工心臟起搏器；②患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟或其他重要器質(zhì)性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②各種原因的運動障礙者；③精神疾病史、老年癡呆癥、認(rèn)知功能障礙、閱讀功能障礙及溝通障礙者；④研究中途因各種原因退出者。

表1 兩組臨床資料比較[n（%）］

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組方法 在傳統(tǒng)的護理基礎(chǔ)上進行優(yōu)化并實施雙心護理，主要包括健康教育、認(rèn)知訓(xùn)練、心臟康復(fù)指導(dǎo)、系統(tǒng)性家庭治療、音樂療法及多維性心理護理等方面。

1.2.1.1 健康教育 ①術(shù)前：責(zé)任護士在患者入院時向患者做好自我介紹，消除患者陌生感，做好疾病相關(guān)知識教育，建立信任關(guān)系。責(zé)任護士給患者及家屬講解術(shù)中、術(shù)后的配合要點，訓(xùn)練患者床上解大、小便，指導(dǎo)患者進行自我心理調(diào)節(jié)，緩解焦慮情緒。手術(shù)當(dāng)天清晨囑患者禁食禁水，排空大、小便，由責(zé)任護士護送患者入介入室。②術(shù)后1～3 d：術(shù)后由醫(yī)生和責(zé)任護士護送患者入冠心病重癥監(jiān)護室（CCU），囑患者術(shù)后24 h內(nèi)絕對平臥，用沙袋局部壓迫囊袋6～12 h，指導(dǎo)患者進食高維生素、高蛋白、粗纖維易消化食物。③術(shù)后4～7 d：術(shù)后第4天責(zé)任護士協(xié)助患者下床活動，病房內(nèi)行走5～10 min，每天3次，并同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)做前后運動（禁止外展運動），但術(shù)側(cè)上肢仍不可負(fù)重。囑患者拆線前不要洗澡，以防傷口感染。當(dāng)患者咳嗽和排便時，指導(dǎo)其用對側(cè)手壓住傷口防止出血，經(jīng)常查看傷口是否滲血。指導(dǎo)患者及家屬按結(jié)腸走向環(huán)行按摩腹部，預(yù)防便秘。④出院前：出院時攜帶起搏器隨訪卡，內(nèi)容有患者姓名、年齡、診斷、就診醫(yī)院名稱、起搏器廠家及型號、起搏頻率、程控參數(shù)表等。告知患者發(fā)生心律失常時的癥狀，囑患者隨時攜帶急救藥品如阿托品、速效救心丸和硝酸甘油片等。教會患者自數(shù)脈搏，早中晚各1次，若脈搏少于起搏頻率＞5次或節(jié)律改變，則即刻就醫(yī)復(fù)診。囑患者不使用手機、不到強磁場的場所，以免干擾起搏器的正常運行。隨訪指導(dǎo)，患者出院后1、3、6月來院復(fù)查，1年后每年復(fù)查1次，電池壽命的最后1年應(yīng)每月隨訪1次，以便及時更換電池。如出現(xiàn)氣急、頭暈、疲乏、暈厥、胸痛等不適反應(yīng)及時就診。堅持遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，切勿擅自增減或停服藥物。指導(dǎo)患者生活規(guī)律，正確處理好工作與休息的關(guān)系，活動鍛煉循序漸進，保持樂觀、開朗的心態(tài)，情緒穩(wěn)定。

1.2.1.2 認(rèn)知訓(xùn)練 住院期間，研究者通過視頻、圖冊、講座加強患者對可能導(dǎo)致或加重永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥危險因素的了解，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，督促患者戒煙、忌酒，鼓勵患者適量運動和低鹽、低脂、低糖、高纖維素的飲食方式，激發(fā)行為習(xí)慣的主動自律。并對患者介紹植入永久心臟起搏器的重要性、日常維護方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等相關(guān)知識。

1.2.1.3 心臟康復(fù)指導(dǎo) 永久起搏器植入術(shù)后術(shù)患者臥床休息24～72 h[4]，術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，避免旋轉(zhuǎn)、外展等大幅度運動。術(shù)后1個月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手臂超負(fù)荷負(fù)重。根據(jù)運動計劃表（見表2），術(shù)后5周開始進行康復(fù)運動。避免過早劇烈運動導(dǎo)致起搏器移位及術(shù)后藥物的正確使用，切勿擅自增減或停止使用藥物。

表2 運動計劃表

1.2.1.4 系統(tǒng)性家庭治療 住院期間在對患者進行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的過程中讓患者家屬參與，使照顧者掌握康復(fù)相關(guān)知識，并分享以往照顧者的照顧經(jīng)驗，引導(dǎo)患者家屬給予患者更多關(guān)心。另外，指導(dǎo)照顧者宣泄負(fù)性情緒的方法，如加強與患者的溝通、散步、觀看勵志電影或娛樂節(jié)目等，使主要照顧者學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)。患者出院后將患者家屬加入微信群，在微信群解答患者疑問，并推送相關(guān)疾病知識和急救知識，如心肺復(fù)蘇術(shù)視頻等。

1.2.1.5 音樂療法 患者根據(jù)自己的喜好及文化背景，責(zé)任護士指導(dǎo)或幫助患者在手機上下載聲音舒緩的流行歌曲或利于緩解緊張情緒的輕音樂，部分老年患者可選用佛教音樂和戲曲，術(shù)后每天上、下午各1次，晚上1～2次，每次30～60 min，直至康復(fù)出院，出院后可根據(jù)患者個體情況減少音樂播放次數(shù)。

1.2.1.6 多維性心理護理 多維性心理護理指包括心理談話輔導(dǎo)、興趣療法、電話隨訪及情感社會支持等方面進行多維度的心理護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①心理談話輔導(dǎo)：主題回憶治療與敘事療法相結(jié)合的心理談話輔導(dǎo)，住院期間根據(jù)患者情況（年齡、職業(yè)、文化程度、家庭婚姻等）確定談話主題。②興趣療法：根據(jù)患者的喜好鼓勵患者出院康復(fù)時期培養(yǎng)興趣。③電話隨訪：定期電話隨訪詢問患者近期情況（主要包括脈搏自測結(jié)果、飲食情況、睡眠情況和運動計劃執(zhí)行情況等），并提供相關(guān)心理護理和健康指導(dǎo)。出院后電話隨訪1月內(nèi)每周1次，6個月內(nèi)每月1次，6個月后每3個月1次。④情感與社會支持：一方面，鼓勵照顧者與患者多溝通多交流；積極參與患者的康復(fù)過程。另一方面，創(chuàng)建微信群，經(jīng)患者同意，將永久心臟起搏器植入患者組納入同一個微信群，作為病友間溝通和分享的紐帶，研究者每周發(fā)布1次相關(guān)疾病知識、科普知識，24 h內(nèi)回復(fù)患者的提問，研究者定期提醒患者按時復(fù)診。

1.2.2 常規(guī)組 術(shù)后常規(guī)宣教，給予患者適當(dāng)體位，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化及患側(cè)肢體情況，對術(shù)后出現(xiàn)的問題及時給予合理的解答及處理。出院時予以常規(guī)健康指導(dǎo)，囑患者出院后可從事日常活動，低鹽低脂飲食，自測脈搏，適當(dāng)運動，并告知患者復(fù)診時間，術(shù)后1、3、6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次，如出現(xiàn)不適反應(yīng)及時就診。

1.3 觀察指標(biāo) 由研究者按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，分別對兩組患者出院當(dāng)天，出院后1、3個月隨訪時進行疾病管理能力和生活質(zhì)量問卷調(diào)查。

1.3.1 自我管理行為量表 該量表包括自我管理信心、自我管理行為、自我心理管理、自我認(rèn)知管理及自我管理信息等5個維度，共32個條目。每個條目均采用Likert 5級評分法，得分范圍32～160分，分?jǐn)?shù)越高說明患者自我管理水平越好[5]。差＜96分，中等96～128分，優(yōu)秀＞128分。該量表總的內(nèi)容效度為0.975，總的Cronbach's-α系數(shù)為0.930，各維度的Cronbach's-α系數(shù)為0.786～0.848，信效度較好，可用于測評患者自我管理能力狀況。

1.3.2 生活質(zhì)量量表 該量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康期望、精力/疲乏、社會功能、情感職能和心理健康等8個維度，共36個條目。得分越高表明生活質(zhì)量越好。該量表各維度Cronbach's-α系數(shù)為0.754～0.872，信效度較好，且具有普適性[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病管理能力比較 出院當(dāng)天，出院1、3個月后，干預(yù)組疾病管理能力總分及各維度得分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疾病管理得分比較（±s，分）

表3 兩組疾病管理得分比較（±s，分）

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2.2 兩組生活質(zhì)量得分比較 出院當(dāng)天，出院1、3個月后，干預(yù)組生活質(zhì)量評分均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

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3 討論

隨著現(xiàn)代護理學(xué)的不斷發(fā)展，護理工作的范圍和內(nèi)涵也在不斷拓寬，護理工作由以往的“以疾病為中心”向“以病人為中心”的整體護理轉(zhuǎn)變，雙心護理模式是其中一種。雙心護理是一種以人為本的護理模式，開展雙心護理模式，注重在治療過程中患者心理因素的影響，并期望通過心理治療，達到身心同治的效果[7]。起搏器植入術(shù)為創(chuàng)傷性操作，且大多患者對起搏器知識了解相對匱乏，缺乏對疾病的認(rèn)知。使患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，這些負(fù)面情緒又會引起體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強、促進兒茶酚胺等收縮血管物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，進一步加劇冠心病及惡性心律失常的發(fā)生及發(fā)展，增加心臟疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，進而影響生活質(zhì)量[8]。而患者一旦裝入永久性心臟起搏器，則必須終身攜帶，多數(shù)患者經(jīng)常會想起自己安裝的起搏器及所患的心臟疾病，尤其是術(shù)后出現(xiàn)心悸胸悶，或勞累后不適，不能完全恢復(fù)健康的生活時會產(chǎn)生許多負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者疾病管理能力和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，出院當(dāng)天，出院后1、3個月后，干預(yù)組患者疾病管理能力及生活質(zhì)量評分均明顯高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示雙心護理可明顯改善永久性心臟起搏器植入患者的自我疾病管理能力，提高生活質(zhì)量水平，改善其遠期預(yù)后。原因可能在于，護士通過與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系，并根據(jù)患者個體情況，采用行之有效的雙心護理模式，一方面，通過健康宣教、認(rèn)知訓(xùn)練和心臟康復(fù)指導(dǎo)使其能正確看待疾病，從而更好地配合醫(yī)護人員的治療，學(xué)習(xí)起搏器維護及疾病康復(fù)知識，進而提高患者的疾病管理能力。另一方面，通過系統(tǒng)性家庭治療、音樂療法及多維性心理護，可有效疏導(dǎo)患者精神、心理壓力，從而消除患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對永久性心臟起搏器植入患者實施個體化雙心護理干預(yù)，能促進患者對疾病的正確認(rèn)識，提高患者的疾病管理能力及生活質(zhì)量水平，促進疾病的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。