腰椎/腰骶融合術后骶髂關節痛的診斷與治療

丁育健，趙長清，趙 杰

大約90%的人在其一生中會經歷下腰痛，骶髂關節是產生慢性下腰痛的重要來源之一，據報道由骶髂關節病變所致下腰痛者占所有下腰痛者的15%～30%［1］。近年來，腰椎/腰骶融合術得到了廣泛的普及，它在解決下腰/腰骶關節病變的同時，也帶來了新的問題，常有患者抱怨術后出現持續性的下腰痛，一些學者認為骶髂關節繼發性病變可能是造成這種持續性疼痛的原因［2-3］。

1 骶髂關節痛的定義

骶髂關節痛的定義為骶髂關節區域的疼痛，通常可被骶髂關節壓力或刺激試驗所誘發，并可被選擇性骶髂關節局部浸潤麻醉所緩解。其疼痛的區域通常定位于臀肌附近(94%)，也可放射至下腰部(72%)，腹股溝(14%)，上腰部(6%)或者腹部(2%)。此外，28%的患者疼痛會放射至膝蓋以下，其中12%至足部［4］。當出現單側L5神經支配區域范圍以下的疼痛時，需考慮骶髂關節的因素。Maigne 等［2］認為診斷腰椎/腰骶融合術后骶髂關節痛的重要特點在于術前術后疼痛的分布區域不同。Liliang 等［5］也得出了相似的結論，在診斷為腰椎/腰骶融合術后骶髂關節痛的患者中，67%的患者疼痛的分布范圍與術前不同。

2 骶髂關節痛的病因

有多種原因可以造成骶髂關節疼痛，包括骶髂關節扭傷、骶髂關節半脫位、骶髂關節炎癥(強制性脊柱炎、化膿性感染、骶髂關節結核)等。此外，腰椎/腰骶融合手術也是引起骶髂關節疼痛的一個重要原因。

近年來，腰椎/腰骶融合術得到了廣泛的普及，一項多中心的研究表明，與傳統的非手術治療相比，此類手術能夠更好的減輕患者的痛苦［6］。但是，腰椎/腰骶融合手術的失敗率為5%～30%［7］，有患者在腰椎/腰骶融合術后腰痛仍然持續存在或者再次出現新的下腰痛癥狀。一些學者認為腰椎/腰骶融合術后骶髂關節繼發性病變可能起到了重要作用。

對于腰椎/腰骶融合術后出現的骶髂關節痛，目前存在一些假說，包括融合術后骶髂關節承受應力的增加，供骨造成骶髂關節結構的破壞，以及術前對下腰痛診斷的漏診［2］。

有關腰椎/腰骶融合術后鄰近節段病變的研究表明，腰椎/腰骶融合術后鄰近節段的活動度以及鄰近節段小關節突、椎間盤的應力都有所增加［8-10］。對于行融合術的腰骶關節，骶髂關節屬于鄰近節段，因此骶髂關節也會發生類似的生物力學改變，從而導致骶髂關節的退變［11］。Ha 等［12］的研究顯示，融合至S1的患者較融合至L5的患者發生骶髂關節退變的概率更高。

髂骨供骨也是腰椎/腰骶融合術后骶髂關節痛的潛在原因。Frymoyer 等［13］認為37%的腰椎融合術后下腰痛患者與髂骨的供骨相關，供骨后造成骶髂關節內表面的中斷，加速了骶髂關節的退變，進而造成骨盆不穩，導致骶髂關節疼痛［14］。Ha 等［12］的研究結果表明，取松質骨的一側，患者骶髂關節的退變率較對側更高。術前對骶髂關節綜合征的漏診也是腰椎/腰骶融合術后骶髂關節痛的重要因素。Sembrano 等［15］報道這一誤診率高達14.5%。Weksler 等［16］的研究結果也證實，部分患者的下腰痛是可由骶髂關節介入治療所緩解。如果患者在經歷了腰椎/腰骶融合術后下腰痛癥狀沒有絲毫緩解，可以認為術前的漏診是術后骶髂關節痛的病因。

在一些比較罕見的情況下，骶髂關節痛也可能由內置物安裝的失誤所誘發。Ahn 等［17］報道了一例由經皮置入椎弓根釘棒固定L5、S1所造成的骶髂關節疼痛，棒的尖端以及外側的螺釘頭不斷刺激髂嵴并造成骶髂關節分離，進而導致難治性骶髂關節痛。

最近有文獻［8］報道，腰椎融合術后較大的骨盆傾斜角及不適當的腰椎前凸是造成術后骶髂關節痛的重要原因。

3 骶髂關節痛的診斷

診斷骶髂關節痛需要通過詳盡的體格檢查、輔以一定影像學檢查、并借助于診斷性注射來共同完成。

體格檢查:主要包括Patrick 試驗、Yeoman 試驗、Gaenslen 試驗、Gillet 試驗、骶髂關節擠壓試驗、骶骨按壓試驗、抗阻力外展下肢試驗、髖過伸試驗等。但是由于骶髂關節接觸面大，周圍韌帶結構強壯，需要較大力量才能引發骶髂關節活動，因此這些試驗對骶髂關節鄰近的結構也會產生一定的應力，并誘發鄰近結構的疼痛，造成假陽性。目前沒有一個特異性的體格檢查能夠準確診斷骶髂關節痛，但當有3 項或更多的誘發試驗陽性時，診斷骶髂關節痛的特異性和敏感性分別為78%～82%和57%～94%［19-21］，可作為診斷骶髂關節痛的方法。

影像學檢查:目前的研究表明影像學檢查對診斷原發性骶髂關節痛價值并不大，但對排除“紅旗征”非常重要［22］。Elgafy 等［23］發現，異常的CT 影像，諸如硬化癥、磨損和狹窄，對評估封閉治療骶髂關節痛患者預后的靈敏度和特異性僅分別為58%和69%。

診斷性注射:國際疼痛研究學會指出，只有在骶髂關節內注射局麻藥后疼痛消失，才能診斷骶髂關節痛。但是由于局麻藥彌散至骶髂關節周圍產生疼痛的結構(肌肉、韌帶、神經根)及局麻藥劑量過多可造成假陽性，而局麻藥未能彌散至整個骶髂關節又會造成假陰性，使其臨床診斷價值存在一定爭議。隨著技術的發展，在熒光鏡或其他影像學的引導下，骶髂關節注射的成功率有了顯著提高［24］。目前比較公認的骶髂關節痛診斷標準為:骶髂關節內注射局麻藥后疼痛減輕≥75%，持續時間＞10 d。采用此方法，研究人員發現腰椎/腰骶融合術后骶髂關節痛的發生率16%～43%［2，5，25-26］。

因此，多數學者認為熒光鏡引導下骶髂關節內注射局麻藥后疼痛減輕或消失是診斷骶髂關節痛的“金標準”。

4 骶髂關節痛的治療

非手術治療:包括藥物治療、骨盆帶固定、物理治療、骶髂關節封閉、增生注射治療、射頻神經離斷術、神經增強等。

非甾體類抗炎藥可以用來控制骶髂關節的疼痛、減輕炎癥反應，抗抑郁藥有時也能起到類似的效果，但是阿片類鎮痛藥物不推薦常規使用。骨盆帶通過限制骶髂關節的活動從而改善患者的主觀感受，其最有效的位置是佩戴在雙側大粗隆之上，正確的使用骨盆帶能夠減少骶髂關節30% 的活動度［27］。由于骶髂關節痛患者的肌肉處于一種失平衡的狀態，因此可通過糾正不正確的步態等物理治療改善骨盆的穩定性并加強這些薄弱的肌肉，從而起到治療骶髂關節痛的作用［28］。骶髂關節封閉治療也是一種治療方式［29］。Liliang 等［30］報道66.7%的患者在接受了骶髂關節封閉治療后，疼痛能夠減輕50%以上至少6周，而患者疼痛減輕總體持續時間為(36.8±9.9)周。Calvillo 等［31］報道了2例腰骶融合術后采用永久性置入神經假體的方法，患者均獲得了癥狀改善。其他方法諸如增生注射療法、傳統/冷卻射頻神經離斷術、脈沖射頻等均對骶髂關節痛有一定的療效，但證據等級較低［32］，且沒有腰椎/腰骶融合術后的相關研究。

手術治療:主要是骶髂關節融合術，僅適用于經診斷性注射確診且沒有腰痛的骶髂關節痛患者，以及經過積極的非手術治療后仍有嚴重癥狀的患者［33］。手術方案包括開放手術及微創手術。開放的骶髂關節融合術能夠清晰的暴露整個骶髂關節，但術后的并發癥發生率為6%～25%［34-35］，而經皮骶髂關節融合術能有效的減少手術相關的并發癥［36］。骶髂關節融合術后需限制負重8～12周。目前所報道的骶髂關節融合術的融合率差異比較大［34-37］。但是，上述研究的對象包括了原發性骶髂關節痛的患者，而腰椎/腰骶融合術后骶髂關節繼發性病變的手術治療仍缺乏相應的研究。

5 小 結

骶髂關節繼發病變是腰椎/腰骶融合術后持續性下腰痛的一個可能原因。體格檢查、影像學檢查、以及診斷性注射三者結合才能正確診斷腰椎/腰骶融合術后骶髂關節痛。非手術治療治療骶髂關節痛的首選，而手術治療也可作為備選方案。但是，仍需要嚴謹的隨機對照研究來評估腰椎/腰骶融合術后骶髂關節痛治療的效果。

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