Mast Quadrant 微創通道與開放式經椎間孔腰椎椎間融合術的臨床比較

王 強，吳寅良，朱和平

腰椎后路減壓植骨融合術是治療腰椎退行性疾患的常用有效方法之一。在能完成有效椎管減壓和植骨融合的基礎上，最大限度減少創傷和并發癥，成為近年脊柱外科關注的焦點。自2002 年Foley 等［1］首先提出微創經椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF)以來，該技術已逐漸成為治療腰椎疾患的優化選擇。本院采用Mast Quadrant 微創通道系統治療腰椎椎間盤突出癥伴節段不穩21 例，取得良好效果。本文對比開放TLIF手術，總結其優缺點并探討在基層醫院開展此項技術的可行性及前景。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院2012 年10 月引進并開始使用Mast Quadrant微創通道系統。本研究中以2012 年10 月為時間界點，選取2011 年1 月～2013 年6 月間由同一組醫生施行TLIF 的患者65 例。均為單節段腰椎椎間盤突出癥伴節段不穩患者，經≥3 個月的非手術治療無效或癥狀加重。所有手術由同一組醫師完成。2012 年10 月之前接受TLIF 手術者為開放組，共44 例;其中男17 例，女27 例;年齡43～71 歲，平均年齡56 歲。病變節段L3/L49 例，L4/L522 例，L5/S113 例。2012 年10 月開始患者均通過Mast Quadrant 微創通道系統行TLIF 手術，歸入微創組，共21 例;其中男7 例，女14 例;年齡45～67歲，平均年齡52 歲。病變節段L3/L42 例，L4/L512 例，L5/S17 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義。

1.2 手術方法

開放組:以手術節段為中心，做后正中皮膚縱行切口。剝離椎旁肌，顯露相鄰關節突和椎板外緣。定位準確后逐步擰入椎弓根螺釘固定。之后行全椎板切除，部分去除癥狀側(或癥狀嚴重側)下關節突及上關節突內側緣，以減壓松解神經根并安全置入椎間融合器。常規椎間盤切除，椎體間植骨床準備，并斜向置入1 枚椎間融合器。之后，安裝連接棒，完成手術。術后常規使用廣譜抗生素1 次。

微創組:C 形臂X 線機透視下行椎弓根體表定位。椎弓根投影連線做皮膚縱行切口，長2～3 cm。于多裂肌間隙逐級插入擴張管，之后放入Mast Quadrant 可擴張通道并撐開。顯露相鄰關節突和椎板外緣，再次透視確認定位。咬除部分椎板和相應下關節突，切除黃韌帶，顯露和保護硬膜囊及神經根，行髓核摘除。刮除椎間終板軟骨，充分準備植骨床，置入椎間融合器。通道下行椎弓根螺釘內固定并安裝連接棒。對側同法置入椎弓根螺釘。術后處理同開放組，患者傷口疼痛消除后即可離床活動。

1.3 觀察指標

記錄患者圍手術期出血量、手術時間以及住院時間。分別于術前及末次隨訪時評價腰痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［2］及日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(總分29分)［3］，并進行統計學比較。分別于術后3、6、12 個月復查X 線片隨訪，觀察術后內固定和植骨融合情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2 組患者出血量、手術時間、住院時間、手術前后的VAS 和JOA 評分情況見表1。微創手術組圍手術期出血量、手術時間以及住院天數均較開放手術組少(小)，差異具有統計學意義(P＜0.05)。2 組均無術后感染病例。術中硬膜撕裂通道組1 例，傳統組3 例。術后隨訪6～12 個月，平均隨訪時間10 個月。2 組末次隨訪時疼痛VAS 評分均較術前降低(P＜0.05);微創組低于開放組，2 組之間差異有統計學意義(P＜0.05)。末次隨訪時2 組JOA 評分均高于術前，且差異有統計學意義(P＜0.05);2 組之間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。2 組術后影像學隨訪均無內固定失效，末次隨訪時均獲得骨性融合。微創組影像學資料見圖1。

3 討 論

3.1 Mast Quadrant 微創通道下手術的優點

Mast Quadrant 微創通道系統具有以下特點:①經穿刺擴張、肌間隙撐開建立通道，損傷達到最小。②Mast Quadrant 通道可以從2.5 cm 直徑擴張至最寬的4.5 cm。通道系統系通過蛇形臂固定于手術臺，固定方向可隨意調節。進行椎管減壓和植骨融合時，可將擴張通道傾斜向棘突側;而在置入椎弓根螺釘及放置連接棒時，則可將擴張通道稍向外側傾斜即可。因而其視野范圍足夠施行減壓、植骨融合及置入椎弓根螺釘等系列操作。③通道下手術基本不改變外科醫師開放手術的習慣，有助于該技術的普及。

表1 微創組與開放手術組臨床結果比較Tab.1 Comparison of MI-TLIF and open TLIF in clinical outcome

圖1 微創組典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in MI-TLIF group

3.2 微創與開放TLIF 術后腰痛的比較

腰椎術后腰痛不緩解或加重在臨床上極為常見，其中椎旁肌廣泛剝離或損傷是一個重要原因。椎旁肌由多裂肌、最長肌和髂肋肌組成。其中多裂肌是唯一從腰背部跨越到骶部的肌肉，是維持腰骶區域穩定的最主要的肌肉［4］，其神經支配為單節段單一分支支配。過度破壞此肌可導致肌肉失神經改變，降低肌肉內血液供應，導致肌肉變性、壞死以至術后發生肌肉萎縮。Stevens 等［5］通過臨床實驗證明，肌肉神經支配和肌肉功能受損是術后腰背痛發生的重要原因。Suwa 等［6］對比患者術后發生肌肉萎縮的多種不同腰椎手術后，認為造成患者術后椎旁肌萎縮最重要的原因可能是手術中對椎旁肌的損傷。范順武等［7］對腰椎PLIF 術后進行＞1 年MRI 隨訪，發現傳統腰椎后路手術后多裂肌明顯發生萎縮，并可見明顯瘢痕化、脂肪化、脂肪沉積等，萎縮程度高的患者腰背痛發生率高且程度重。Mast Quadrant 微創通道系統在擴張過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發生明顯改變，術后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織，同時肌肉發生缺血和失神經支配大大減少，從而降低術后腰痛的發生率［8］。本組結果顯示微創通道方法組明顯減少了術后手術部位腰痛程度和持續時間，患者下床活動的時間顯著提前，而遠期出現下腰痛的發生率也大大下降。

3.3 Mast Quadrant 通道微創手術的并發癥及手術注意事項

文獻［9-10］報道腰椎微創手術硬膜撕裂發生率為1.6%～16.7%。本文微創組1 例，該患者為巨大髓核突出，因懼怕手術，非手術治療時間長達2 年以上，局部粘連嚴重。開放手術組3 例硬膜撕裂，原因為局部粘連和操作不當。椎弓根螺釘穿刺失誤也較常見，其多見于經皮置入椎弓根螺釘的過程中。Ringel 等［11］報道104 例經皮置入488 枚胸椎和腰椎椎弓根螺釘，87%優良，10%可接受，3%不可接受，9 枚螺釘(1.8%)的螺釘需要手術翻修。Schizas 等［12］對15 例60 枚經皮椎弓根螺釘進行CT 掃描，發現螺釘明顯穿破的比例高達13%。為此，筆者認為通道下置入椎弓根螺釘更加適合在基層醫院開展。同時應注意:①準確定位。術前應準確描繪出目標節段椎弓根體表投影，應根據腰椎曲度調整C 形臂X 線機方向獲得椎弓根的最佳截面體表投影，并做好標記。否則穿刺通道過度偏斜會影響椎弓根螺釘的準確性。②準確放置擴張通道。由于是在微創通道下操作，通道的位置及方向需要精心放置或熟練調整，如果切口或置入擴張管的位置有偏差，可能發生椎管暴露困難和椎弓根螺釘置入困難。③保持視野清晰。微創通道下手術操作視野小，手術過程中常見擴張葉片底部視野受肌肉遮擋。在本研究中，通道穿刺時預先將穿刺針在椎板表面搔刮剝離肌肉附著點后再逐級安放擴張器撐開建立擴張通道，然后直視下用雙極電凝清除殘余的軟組織。

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