中風后眼瞼下垂中醫(yī)診治心得

費鴻翔 顧婷婷

（1.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200065；2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海 200125）

中風后遺癥是臨床常見病。近10年來，中風發(fā)病率逐年增長，一旦發(fā)病，或危及生命，或遺留嚴重功能障礙。眼瞼下垂是中風病不常見但較為棘手的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球不能向上、內(nèi)、下三個方向運動，眼球位置向外下方偏斜，復視，瞳孔散大以及光反應消失等。目前西醫(yī)對此病尚無肯定的治療方法。茲將我們使用中醫(yī)藥治療該病的一些心得體會總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病因病機探析

中風的病因病機，歷代諸說紛紜。唐宋以前，以“外風”立論，認為“內(nèi)虛邪中”；唐宋以后，以“內(nèi)風”立論。張錫純認為中風以內(nèi)生居多。內(nèi)中緣于“肝木失和，風自肝起……”，使血液上注太過所致。王清任則更明確地指出中風是由氣虛血瘀而成。筆者認為：中風的基本病機是陰陽失調(diào)，氣血逆亂。多因肝陽暴亢、肝腎陰虛而致內(nèi)風妄動，又多因氣血不足而由外風引動內(nèi)風而發(fā)病。中風后多留有瘀血與痰濕。眼瞼下垂屬中醫(yī)學痿證范疇，又稱上胞下垂，睢目，瞼廢，眼瞼垂緩。本病屬胞瞼疾病，當胞筋不養(yǎng)，胞絡受阻，氣血瘀滯，精氣不能上承于胞瞼，皆可發(fā)為本病。

1.1 肝不養(yǎng)筋型 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了眼部周圍復雜的經(jīng)筋循行，以及眼的各種運動與經(jīng)筋的密切聯(lián)系。肝主管全身筋膜，筋要賴肝的精氣滋養(yǎng)，才能活動有力。 《靈樞·九針論》：“肝主筋”；《素問·六節(jié)藏象論》：“肝者……其充在筋”。病家多因肝腎陰虛而致中風，又因肝陰不足至肝不養(yǎng)筋，則筋痿不用，動作遲鈍，活動不靈，目綱失司，故“目不開”。

1.2 風痰上壅型 《素問·太陰陽明論》記載：“傷于風者，上先受之。”說明眼部是風邪的易感區(qū)域。《諸病源候論》記載：“目，是腑臟血氣之精華……然則五臟六腑之血氣，皆上榮于目也。若血氣虛，則膚腠開而受風，風客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開。”明·孫一奎力申中風病必有外中之病因，《赤水玄珠》載：“因先傷于內(nèi)，而后感于外，相兼成病者也。”兩者說明眼瞼下垂的內(nèi)因是氣血虧虛，外因為風邪乘虛而入引動內(nèi)風，氣虛者體內(nèi)的津液運化失司，痰濕內(nèi)生，風邪挾痰上壅，阻滯胞瞼脈絡，氣血不能濡養(yǎng)筋肉，而致眼皮縱緩。

1.3 脾胃氣虛型 《靈樞·大惑論》記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精為約束。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為主司眼瞼開合的結(jié)構(gòu)“約束”與“肌肉”有關(guān)，而“肌肉”功能的正常則取決于脾，脾的功能可以間接影響到眼瞼的開合。元代眼科專著《原機啟微》在論述“眼睫無力，常欲垂閉”時寫道：“足陽明胃之脈，足太陰脾之脈，為戊己二土，生生之原也……此病起自七情五賊，勞役饑飽，故使生意下陷，不能上升。”明確地將眼瞼下垂的病機歸結(jié)為脾胃。病家多因肝陽暴亢而致中風，肝屬木，脾屬土，肝氣疏泄太過，橫逆犯脾胃，即肝木乘脾土。日久脾胃氣虛者，升陽無力而致瞼皮垂緩。

1.4 氣血瘀滯型 中醫(yī)學歷來關(guān)注眼與氣血的關(guān)系，《靈樞·邪氣臟腑病形》已經(jīng)記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”《素問·五臟生成》也記載：“諸脈者，皆屬于目。”說明眼部是一個血脈充盈的器官，而其生理功能、病理變化則與氣血的盛衰密切相關(guān)。王清任創(chuàng)氣虛血瘀之說，“三張”（張伯龍、張山雷、張錫純）之血氣沖腦之說，認為中風的發(fā)生是由于肝陽化風、氣血并逆，直沖瘀于腦所致。氣血運行不暢，胞絡失于濡養(yǎng)，升提無力而致上胞下垂。

2 證治類裁

2.1 肝不養(yǎng)筋，目綱失司 本證多見于中風發(fā)病初期。證見：突發(fā)上胞下垂，頭目眩暈，煩熱目澀，目脹耳鳴，脅肋隱痛，失眠多夢，大便秘結(jié)，舌紅少津，脈弦數(shù)。治法：育陰熄風，柔肝養(yǎng)筋。方選鎮(zhèn)肝熄風湯加減：懷牛膝30g、生赭石30g、生龍骨15g、生牡蠣15g、生龜版 15g、生杭芍 20g、玄參 15g、天冬 15g、川楝子6g、生麥芽 6g、茵陳 6g、甘草 6g、生地 12g、木瓜 30g、僵蠶9g、全蝎3g。方中重用牛膝以引血下行，用龍骨、牡蠣、龜版、芍藥以鎮(zhèn)肝熄風；赭石以降胃、降沖；玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木；茵陳瀉肝熱兼舒肝郁；生麥芽順肝木之性；川楝子善引肝氣下達；鮮生地、白芍、甘草、木瓜柔肝養(yǎng)筋；以僵蠶、全蝎熄風止痙。

2.2 風痰上壅，胞絡受阻 本證多見于中風發(fā)病初期。證見：驟然發(fā)生上胞下垂，胞瞼皮膚麻木不仁，口眼歪斜，夜寐安，便暢，舌淡苔膩，脈弦滑。治法：祛風化痰，舒筋活絡。方選正容湯加減：羌活9g、白附子6g、防風 9g、秦艽 9g、膽南星 9g、白僵蠶 9g、制半夏9g、木瓜15g、甘草6g、茯神9g、生姜1片。 方中白附子入陽明經(jīng)，善行頭面，祛風化痰止痙；僵蠶熄風止痙化痰；羌活、秦艽、防風祛風舒筋通絡；膽南星、制半夏燥濕化痰；木瓜祛濕舒筋；茯神寧心安神。

2.3 脾虛失運，中氣不足 本證多見于中風發(fā)病后遺癥期。證見：上胞下垂，晨起病輕，午后加重，癥重者眼球轉(zhuǎn)動失靈，視一為二，并有周身乏力，食欲不振，眩暈，脈虛無力。治法：補中益氣，健脾升陽。方選補中益氣湯加減：黃芪30g、黨參15g、白術(shù)10g、甘草 6g、當歸 10g、陳皮 6g、升麻 6g、柴胡 9g、生姜9g、大棗 6g、僵蠶 9g、白芍 9g、川芎 9g。 方中黃芪補中益氣，升陽固表；黨參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補益脾胃；陳皮調(diào)理氣機；當歸、芍藥、川芎補血活血和營；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽；僵蠶引藥上行兼有通絡之效。綜合全方，一則補氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈；一則升提中氣，恢復中焦升降之功能，使眼瞼下垂自復其位。

2.4 氣血瘀滯，胞絡失榮 本證多見于中風發(fā)病后遺癥期。證見：單側(cè)上胞下垂，伴有單側(cè)頭痛，舌質(zhì)紫暗，苔薄白或黃，脈弦。治法：理氣活血、化瘀通絡。方選血府逐瘀湯加減：當歸9g、生地9g、桃仁9g、紅花 9g、枳殼 9g、赤芍 9g、柴胡 6g、甘草 6g、桔梗6g、川芎 9g、川牛膝 9g、地龍 9g、全蝎 3g、神曲 9g。方中桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血祛瘀；當歸、生地養(yǎng)血化瘀；柴胡、枳殼疏肝理氣；牛膝破瘀通經(jīng)，引瘀血下行；桔梗開肺氣，引藥上行；地龍、全蝎通絡除痹；甘草緩急，調(diào)和諸藥。

3 病案舉例

王某，男，60歲。2010年11月8日初診。

左側(cè)肢體活動不利伴眼瞼下垂2月余。癥見左側(cè)肢體活動不利，上胞下垂，時有右側(cè)頭痛，疼痛點固定，以刺痛為主，納可，寐安，大便尚暢，舌質(zhì)暗紅、苔薄，脈弦細。頭顱MRI示：腦梗死。此乃瘀血阻滯，胞絡失榮之證。治法：理氣活血、化瘀通絡。方選血府逐瘀湯加減。處方：

當歸 9g，生地 9g，桃仁 9g，紅花 9g，枳殼 9g，赤芍 9g，柴胡 6g，甘草 6g，桔梗 6g，川芎 9g，川牛膝9g，地龍 9g，全蝎 3g，神曲 9g。 常法煎服。

本方服用14劑后上眼瞼略能抬起，頭痛不適明顯好轉(zhuǎn)。續(xù)服28劑后，能自主睜、閉眼，頭痛痊愈。嗣后用生蒲黃粉3g、三七粉1g，每日2次吞服，以資鞏固。

按語：中風后眼瞼下垂之癥，病因復雜，治療之時，當詳審虛實。虛者，或肝不養(yǎng)筋，或脾虛下陷；實者，多為本虛標實，或氣滯血瘀，或風痰上壅。本例患者，為中風后遺癥期，表現(xiàn)為上胞下垂，且時有右側(cè)頭刺痛，疼痛點固定，實多虛少可知，故以血府逐瘀湯加減治之。全方配伍，恰和病機，故衍用之而獲良效。