骨水泥全髖關節置換對腎移植后股骨頭壞死短期效果

虞連奎,于騰波,趙夏,孟慶陽,戚超

(青島大學醫學院附屬醫院關節外科,山東青島 266003)

骨水泥全髖關節置換對腎移植后股骨頭壞死短期效果

虞連奎,于騰波,趙夏,孟慶陽,戚超

(青島大學醫學院附屬醫院關節外科,山東青島 266003)

目的評價骨水泥全髖關節置換術(THR)治療腎移植術后股骨頭壞死(ONFH)的短期效果。方法回顧性分析初次THR治療腎移植術后ONFH病人12例14髖(腎移植組)臨床資料,隨機挑選年齡和性別與其無明顯差異且未服用糖皮質激素、未行器官移植的THR病人25例29髖作為對照組。比較兩組術前及術后髖關節Harris評分、術后假體翻修率及其并發癥的發生情況,X線隨訪評估假體位置及有無松動。結果術后病人全部獲得隨訪,平均隨訪37個月(4～64個月),隨訪期間病人無死亡。腎移植組術后髖關節Harris評分較術前提高(t＝11.35,P＜0.05),其中優10髖,良3髖,可1髖,優良率92.8%;對照組術后髖關節Harris評分較術前亦提高(t＝16.75,P＜0.05),其中優27髖,良2髖,優良率100.0%。腎移植組有3例翻修,1例因為假體感染,2例因為假體松動,翻修率21.4%;而對照組1例翻修(因假體松動),翻修率為3.4%,兩組之間比較差異有顯著性(χ2＝6.93, P＜0.05)。腎移植組術后并發髖關節脫位、感染各1例,假體松動2例;對照組假體松動1例,兩組并發癥發生率比較差異有顯著性(χ2＝5.80,P＜0.05)。結論隨訪期內骨水泥型THR治療腎移植術后股骨頭壞死的短期臨床效果可,但與普通病人相比有較高的并發癥發生率及翻修率,術后應加強隨訪。

關節成形術,置換,髖;腎移植;股骨頭壞死

股骨頭壞死(ONFH)是腎移植術后一種嚴重的并發癥,嚴重影響病人的生活質量。近年來,隨著新型免疫抑制劑如環孢素A在臨床的廣泛應用,腎移植術后病人糖皮質激素(簡稱激素)使用量減少,盡管ONFH的發生率有所降低,但仍高達4.5%,其中85%為雙側[1]。腎移植術后ONFH的保守治療效果較差,全髖關節置換術(THR)是目前最佳的治療方法[2]。因腎移植病人往往伴有腎性骨病及激素誘發代謝性骨病,多選用骨水泥型THR,但其臨床療效和假體生存率國內文獻未見報道。因此,本文對初次THR治療腎移植術后ONFH病人12例的臨床療效、X線隨訪及并發癥等進行分析。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年2月—2012年6月,我科收治行骨水泥THR治療的腎移植術后ONFH病人12例14髖(腎移植組),男8例9髖,女4例5髖;年齡25～57歲,平均41.2歲。病人腎移植術前均無ONFH表現,術后腎功能均恢復可,術后至接受THR的平均時間為30個月(18～50個月)。導致腎衰竭的原發病包括慢性腎小球腎炎8例,腎病綜合征2例,糖尿病腎病1例,梗阻性腎病1例。ONFH按ARCO標準分期,ⅡC期1例1髖,ⅢB期1例1髖,ⅢC期2例3髖,Ⅳ期8例9髖。所用假體由Link或Zimmer公司提供。隨機挑選年齡和性別與其無明顯差異,且未服用激素、未行器官移植的THR病人25例29髖作為對照組,ⅢB期1例1髖,ⅢC期4例5髖,Ⅳ期20例23髖。

1.2 治療方法

1.2.1 腎移植組 ①免疫抑制治療:圍手術期與術后均按原免疫抑制劑方案維持治療。術晨給予少量開水吞服既往劑量免疫抑制劑,或者換算成相同劑量藥物靜脈注入;術后進食后即給予日常免疫抑制劑治療。常規三聯免疫抑制治療:環孢素A(Cs A)或他克莫斯FK506＋嗎替麥考酚酯(MMF)＋潑尼松(Pred),并且嚴密監測圍手術期的血藥濃度,確保血藥濃度的穩定性。Cs A的治療窗濃度為150～200μg/L,FK506為5～10μg/L,MMF用量1.0～2.0 g/d,Pred用量5～10 mg/d。②手術方法:術前常規對病人進行腎功能、心肺功能評估,積極控制并發癥。控制血壓在正常范圍并維持穩定,血糖＜8.0 mmol/L,谷丙轉氨酶＜80 U/L,輸注清蛋白或血漿糾正低蛋白血癥。如無嚴重呼吸系統疾病,一般采用硬膜外麻醉。手術均由我科同一治療組醫師完成,常規取前外側入路行THR[3]。③術后處理:術后常歸監測腎功能,包括尿素氮和肌酐。術中及術后常規用腎毒性較小的廣譜抗生素3～7 d預防感染,術后第2天開始口服利伐沙班抗凝35 d,術后1周在助步器輔助下下床活動。

1.2.2 對照組 對照組病人均未接受免疫抑制治療,未服用激素,未進行器官移植,余治療方法與腎移植組相同。

1.3 療效評價

評價內容包括臨床療效、并發癥及X線隨訪。①臨床療效:采用Harris髖關節評分系統[4]。②并發癥:觀察髖關節脫位、深靜脈血栓、假體無菌性松動、異位骨化和假體感染的發生情況。③X線隨訪:分別于術后第2天、1個月、3個月、6個月和12個月及以后每年復查X線片,了解假體情況。術后初始假體位置的評價:股骨側根據KIM等[5]的方法;髖臼根據Ranawat三角、外展角和前傾角評價。假體松動評價:股骨柄假體評價根據ENGH等[6]方法,髖臼側則根據KAWAMURA等[7]方法。異位骨化按Brooker標準。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

所有病人均獲得了完整隨訪,平均隨訪37個月(4～64個月),術后切口均愈合良好。腎移植組髖關節Harris評分術前(28.4±4.3)分(23～45分),末次隨訪(92.1±5.2)分(78～98分),手術前后相比較差異均有顯著意義(t＝11.35,P＜0.05),其中優10髖(71.4%),良3髖(21.4%),可1髖(7.2%),優良率92.8%;對照組術前Harris評分(34.2±3.9)分,術后(96.7±3.3)分,差異有顯著意義(t＝16.75,P＜0.05),其中優27髖(93.1%),良2髖(6.9%),優良率100.0%。

2.2 兩組并發癥比較

末次隨訪時腎移植組病人有3例翻修(1例因為假體感染,2例因為假體松動),翻修率21.4%;而對照組1例病人翻修(3.4%,為假體松動),兩組之間差異有顯著意義(χ2＝6.93,P＜0.05)。腎移植組病人術后并發髖關節脫位1例(復位后保守治療),感染1例(抗感染治療失敗,先行曠置術,后行翻修術),假體松動2例(14.3%),并發癥發生率28.6%;而對照組僅出現假體松動1例(3.4%,行翻修術),兩組之間并發癥發生率比較差異有顯著性(χ2＝5.80,P＜0.05)。

2.3 兩組X線隨訪結果比較

骨盆正位X線片顯示,術后兩組病人股骨側假體及髖臼側假體初始位置均滿意(圖1)。末次隨訪,腎移植組股骨假體骨性固定9髖,纖維固定3髖,不穩定1髖,股骨假體及髖臼側均松動1髖,髖松動病人均行翻修術;對照組股骨假體骨性固定28髖,不穩定1髖行翻修術,髖臼側均穩定固定。兩組病人無異位骨化的發生。

病人,男,48歲,因梗阻性腎病行腎移植術后34個月出現左側ONFH,行骨水泥THR術前及術后隨訪X線片。a:術前骨盆正位X線片; b:術后2 d骨盆正位X線片;c:術后54個月骨盆正位X線片;d:術后54個月骨盆蛙式位X線片。

3 討 論

隨著腎移植技術的全面開展,我國腎衰竭病人的壽命得到明顯延長,生活質量也明顯提高。然而腎移植并發癥也日益突出,這些病人由于長期服用激素,往往繼發缺血性骨壞死,其中又以ONFH最多[8]。由于對移植腎、免疫抑制和骨質疏松等并發癥的擔心,多數骨科醫生對腎移植病人的ONFH采取保守治療。早期措施包括休息、理療、減輕體質量,口服雙磷酸鹽、他汀類藥物及止痛藥,然而失敗率高達97%[2,8]。部分骨科醫生采用一些創傷較小的手術如股骨頭髓芯減壓、髖臼成形、粗隆間截骨、帶血管腓骨移植、骨小梁金屬棒植入等[9-12],但長期隨訪結果顯示療效較差。目前,THR技術成熟、療效確切,多數學者傾向于選擇THR作為這類病人最佳手術方式。

腎移植病人一般需長期服用激素及免疫抑制劑,然而激素可使病人在術后6～18個月內血鈣增高,血磷降低,抑制骨形成及礦化,促進骨質脫鈣及骨吸收,病人往往伴隨不同程度的骨質疏松及骨量丟失。骨科醫師多選用骨水泥型THR,因為這種術式對骨質要求較低,骨水泥固化時間短,且固化后即可達到穩定,滿足病人早期下地進行康復訓練的要求,并且大大減少圍手術期并發癥。國外文獻對骨水泥型THR治療腎移植術后ONFH病人近期療效報道不一,有學者認為腎移植病人骨水泥THR并發癥的發生率和普通人群沒有明顯差異,但也有學者報道腎移植病人骨水泥THR并發癥發生率較高。DEBARGR等[13]報道了36例腎移植病人行骨水泥THR后10年的隨訪結果,Harris評分術前平均為61分,術后為85分,優良率為81%。GOFFIN等[8]報道了93例腎移植病人行骨水泥THR后10年隨訪結果,假體生存率高達98%,證實在10年內腎移植病人的骨水泥全髖關節假體生存率和相同年齡階段正常人群的結果相近。本文結果顯示,腎移植術后骨水泥型THR近期療效可,與上述報道相符;但術后翻修率及并發癥發生率高于非腎移植及激素應用者,與上述報道不符。可能原因如下。①腎移植病人大部分具有高血壓、糖尿病、動脈硬化及出凝血功能異常等高危因素,加之長期使用Cs A等免疫抑制劑使病人感染等并發癥風險大大增加。②雖然骨水泥型THR可使假體得到即刻穩定,然而病人大多較年輕、生存期較長、活動量大、主動活動要求高,并且腎移植病人多并發腎性骨營養不良癥及繼發性甲狀旁腺功能亢進癥,使后期穩定性受到影響,脫位及假體松動風險大大增加。本文研究結果顯示,腎移植組假體松動率為14.3%,高于對照組的3.4%。③研究樣本數量偏低,術者的手術經驗,評分標準,骨水泥技術和假體的選擇不同,缺乏統一的標準也會使研究結果有偏差。GOFFIN等[8]還認為,腎移植THR并發癥與病人腎移植前透析的方式、腎移植后是否有甲狀旁腺功能亢進、腎移植后是否有急性排斥反應等有關。DEVLIN等[14]報道,腎移植術后THR病人骨組織出現激素導致的骨質疏松,骨水泥和骨組織界面出現骨轉化率增高的表現。以上這些因素都可能與腎移植病人骨水泥THR的失敗率明顯高于普通病人有關。

以往的觀點認為,非骨水泥THR在腎移植病人應用是禁忌。然而ENGH等[14]指出,假體的穩定與骨質量無明顯關系,生物型髖關節置換后假體位移在28μm內可以滿足即刻穩定性要求,通過骨長入從而達到二次穩定,髖關節置換假體的選擇應主要參考股骨假體的髓腔形態。目前,隨著假體設計的進步、手術經驗的增長和骨質疏松治療藥物的發展,越來越多的學者開始重視非骨水泥THR治療腎移植病人的ONFH,并且有文獻報道取得良好近期療效[15],讓人看到可喜的前景,也是不錯的嘗試。但是選擇非骨水泥全髖假體仍要謹慎,由于腎移植病人非骨水泥THR的病例數較少,隨訪時間較短,所以對其療效和并發癥還需要進一步觀察。

綜上所述,骨水泥型THR術治療腎移植術后ONFH的短期臨床療效可,但總體并發癥發生率及翻修率高于普通人群,治療過程中要加強隨訪,盡量避免并發癥的出現。同時,未來需要大樣本、長期隨訪研究,進一步明確這種手術方式的臨床療效。

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(本文編輯 黃建鄉)

SHORT-TERM OUTCOMES OF CEMENTED TOTAL HIP REPLACEMENT FOR FEMUR HEAD NECROSIS AFTER RENAL TRANSPLANTATION

YU Liankui,YU Tengbo,ZHAO Xia,MENG Qingyang,QI Chao (Department of Joint Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,China)

ObjectiveTo evaluate the short-term outcomes of cemented total hip replacement(THR)for femur head necrosis(FHN)after renal transplantation.MethodsA retrospective analysis was done in 12 patients(14 hips)after cemented THR for FHN after renal transplantation(RT),and 25 cases of sex and age-matched THR with no history of steroid therapy or organ transplantation were served as controls.A comparison was done between the two groups(before and after surgery)in regard to Harris score,postoperative prosthesis revision rate and complications including dislocation of hip joint,deep vein thrombosis, aseptic loosening,heterotopic ossification and prosthesis infections.A follow-up X-ray film was used for assessing the prosthesis.ResultsAll the patients survived during a follow-up for 37 months(4－64 months),Harris score of hip joint after surgery was higher than before surgery(t＝11.35,P＜0.05),of which,10 hips were classified as excellent,three as good,and one as general, the excellent and good rate being 92.8%;the score in the control group also increased(t＝16.75,P＜0.05),27 hips were rated as excellent,two were good,excellent and good rate being 100.0%.In RT group,prothesis revision was done in three cases,one due to infection and two due to loosing of the prothesis;in the control,one prothesis was revised because of loosing,the difference between the two groups being significant(χ2＝6.93,P＜0.05).Postoperative complications:in RT group,one with dislocation,one with infection and two with loosing of the prothesis;in the control,one with loosing of the prothesis.No deep vein thrombosis and heterotopic ossification were found in both groups.The differences of complications between the two groups were significant(χ2＝5.80,P＜0.05).ConclusionDuring follow-up period,the short-term outcomes of cemented THR for FHN after renal transplantation are acceptable,but,it has a higher complications and revision rate of prothesis as compared with ordinary patients.A postoperative follow-up should be emphasized.

arthroplasty,replacement,hip;kidney transplantation;femur head necrosis

R681.8;R687.4

A

1008-0341(2013)04-0361-04

10.11712/qlyx201304027

2012-12-03;

2013-04-23

虞連奎(1987-),男,在讀碩士研究生。

戚超(1977-),男,博士,主治醫師。