急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究

張世祥 賈興梅 李天山 楊曉軍

1.甘肅省古浪縣人民醫院普外科，甘肅古浪 733100；2.甘肅省人民醫院普外二科，甘肅蘭州 730000

隨著人們生活水平和質量的提高，醫學事業的飛速發展，患者對外科手術的期望值也愈來愈高。近二十多年來隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡越來越被大家所欣賞[1]，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的“金標準”術式，以其創傷小、恢復快為明顯特點，為廣大患者所認同[1]。腹腔鏡膽囊切除術（LC）是目前開展數量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡手術，然而LC 也是存在手術難易程度相差最大、潛在風險最高、手術預見性最差的腹腔鏡手術。LC 仍需遵循開腹膽囊切除術的治療方法和原則，隨著手術經驗的不斷豐富，器械設備的不斷完善，LC 的手術適用證正在擴大，既往的許多LC 禁忌證目前也轉為適應證[2]。筆者就急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的處理方法作一些探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011 年7 月～2013 年4 月，165 例因急性結石性膽囊炎或慢性結石性膽囊炎急性發作入住本院行手術治療的患者，隨機分為腹腔鏡膽囊切除術組（LC，n=105），其中男47 例，女58 例，年齡14 ～82 歲，平均（48.212.3）歲；常規開腹膽囊切除術組（OC，n=60），其中男23 例，女37 例，年齡18 ～78 歲，平均（46.510.7）歲。兩組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡以及伴發的內科疾患（高血壓，糖尿病等）差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 詢問病史、體檢、并術前查生化全項、三大常規、肝膽胰B 超、胸部X 光攝片等常規檢查。有黃疸史，體檢發現黃疸或膽紅素高于正常者，若保守治療后癥狀緩解，可行內鏡下鼻膽管引流（ENBD）等對癥處理，黃疸減退，再行手術。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術 患者多采用氣管內插管全麻，在腹壁肚臍、劍突下、右側肋緣下取“三孔”入腹，術中CO2氣腹壓力一般設置為12 ～15mm Hg。探查腹腔，鈍性分離腹腔內粘連后，小心分離膽囊三角，游離并確認膽囊動脈后，近端用鈦夾夾閉，然后用電鉤移行電凝并切斷。仔細分離出膽囊管后，經確認無誤，緊貼膽囊壺腹鈦夾夾閉膽囊管，用改良的輸液器軟枕頭在膽囊管近壺腹處穿刺并推入30%泛影脯安40mL 入膽道，在距膽總管約5mm 處夾閉膽囊管，攝片。讀片，看是否有異常發現（若有膽總管結石，行腹腔鏡膽總管探查術，常規放置T 管和腹腔引流管，術后1 ～3 個月行T管造影，如無異常則拔管。），經術中造影無異常發現，在膽囊管距膽總管約0.5cm 處再夾一道鈦夾，用剪刀或電鉤切斷膽囊管，剝離膽囊，用紗布塊檫拭膽囊床及三角區，檢查無滲血及滲膽。引流管置小網膜孔處，自右側肋緣下入孔處引出。取出膽囊，關腹。

表1 兩組治療結果的比較

1.2.3 開腹膽囊切除術 患者采用硬膜外麻醉或氣管內插管全麻，取右側肋緣下或右側經腹直肌切口入腹，探查腹腔，常規順行或順逆結合切除膽囊。疑有膽總管結石術中經膽囊管造影，根據造影結果決定是否行膽總管切開取石。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS13.0 軟件包進行分析。計數資料采用直接計數法計算，兩組間的比較采用四格表x2檢驗。計量資料以（）表示，兩組間數據的比較采用t 檢驗。檢驗水準為α ＝0.05。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

LC 組無中轉開腹，2 例術后第2 天出現膽漏，給予負壓引流治愈，其余103 例痊愈出院；OC 組中1 例術后第2 天出現腹腔出血，經保守治療痊愈。兩組間手術時間，失血量，并發癥，住院時間，住院費用，術后腸粘連，殘余膽囊發生率的比較結果見表1。

3 討論

3.1 術前對急性結石性膽囊炎患者進行正確的術前評估

LC 適用證范圍同手術操作者實際水平有很大的關系，如何術前正確預測LC 的手術難度是一直困擾肝膽外科LC醫生的臨床問題[3]。對于一個具體的病例而言，本人認為急性結石性膽囊炎是否行LC，應從以下幾方面作為參考：（1）可從患者年齡、性別、病史的長短、膽囊炎發作頻率、上腹部手術史、是否肥胖、是否合并高血壓及糖尿病等。（2）各種有癥狀的膽囊結石，包括單純性膽囊結石，急慢性膽囊結石嵌頓，萎縮性膽囊炎，膽囊充滿性結石，有胰腺炎發作史的膽囊結石等。（3）膽囊結石引發急性化膿性膽管炎，急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽并穿孔可能者要及時行LC。以上情況，應靈活對待，若術中解剖不清，粘連嚴重，手術困難，應以安全第一，可及時中轉開腹。（4）已被確診為非結石性功能障礙的急性膽囊炎，如膽囊排空功能障礙，膽囊吸收、濃縮功能欠佳者。因此，對待急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術一定要綜合病史、體檢及輔助檢查作好術前正確的評估，可進一步提高術前判斷LC 手術難度的正確性。

3.2 術中處理膽囊三角的手術技巧

在LC 中，正確處理膽囊三角內的管道結構是安全實施LC 的關鍵[4]，影響顯露膽囊三角的因素不僅增加了手術的困難性，而且也增加了中轉開腹手術率和術中誤傷的發生率。分清膽囊Calot 三角區域的管道結構，尤其膽囊管的確定性分離是安全完成LC 的核心。膽囊壺腹是LC 術中最重要的標志之一，膽囊壺腹與膽囊管交界部解剖學位置恒定，絕大多數情況下標志清楚，是LC 術中需仔細辨認的最重要標志。由于膽囊Calot 三角區域粘連、脂肪堆積、膽囊Calot三角區前哨淋巴結炎癥性腫大、膽管或血管的變異，可造成膽囊Calot 三角區域內結構分離非常困難，尤其是遇見膽囊Calot 三角區域致密的無間隙性瘢痕粘連是最困難的一種情況，也是中轉開腹的最重要原因，盲目分離極易造成膽道系統的撕裂傷，釀成無法估計的嚴重后果。

術中暴露膽囊后，在無法明確膽囊壺腹的情況下，解剖膽囊三角應從高往下沿膽囊壁解剖，有時可以從膽囊體部向下解剖。在不明確膽囊壺腹的情況下，不可盲目地從肝十二指腸水平解剖，此時若膽囊管短并且伴有膽囊Calot 三角粘連，膽總管極易和膽囊一起被牽拉提起，膽總管后方因無粘連而極易被分離，導致把膽總管誤認為膽囊管而被離斷。在離斷膽囊管后，分離膽囊動脈應盡量靠近抬起的膽囊壁，遠離肝外膽管“高位”解剖，這樣可避免肝外膽道，特別是右肝管、右肝動脈及副肝管的損傷。

在離斷和切開疑似膽囊管前，應明確是膽囊管而非其他管道。常用的方法是明確“三管和壺腹”，即膽囊管，膽總管，肝總管和膽囊壺腹[5]；90%的LC 應該很容易暴露，其方法是在游離出疑似膽囊管和剝去部分膽囊三角的脂肪結締組織后，用吸引器頭鈍性刮去肝十二指腸韌帶的脂肪即可暴露左肝管、右肝管或肝總管、膽總管，不必特意地一味去找出并分離肝總管和膽總管。在個別情況下，暴露肝外膽管并不容易，若刻意追求明確“三管一壺腹”，即肝總管，膽總管，膽囊管和膽囊壺腹的相互關系，必然要向肝外膽管方向過多分離，這樣不僅延長了手術時間，而且也增加了出血和損傷肝外膽管的機會。所以，解剖不清時，可以將游離的疑似膽囊管徹底地向膽囊方向分離，盡可能掏空膽囊三角區域內的組織，就能清清楚楚地暴露膽囊壺腹和膽囊管匯合部。如果仍然無法辨認，要果斷剪開疑似膽囊管行術中膽道造影，以明確三管的關系；未認清之前，不要盲目施夾及切斷，以免造成不必要的手術損傷。另外在處理膽囊三角時，要盡可能少用電凝，以免對右肝管和肝總管形成電灼傷[6]。

當膽囊Calot 三角區急性炎癥時，應用膽囊分離鉗撕破膽囊Calot 前、后三角的腹膜，再用吸引器頭進行鈍性分離，邊分離，邊吸引，這樣可較容易地分出膽囊管和肝總管的間隙。

當膽囊三角呈瘢痕性粘連時，應用膽囊分離鉗撕破膽囊Calot 前、后三角的腹膜，對無明顯的膽囊壺腹形態者，先撕去膽囊后三角的腹膜，脂肪結締組織，就可以幫助確定前三角的分離區域和解剖水平。然后從正面分離前三角，用分離鉗耐心地一點一點地從上往下或從下往上撕去非管道組織。對視野不清晰者，可用吸引器沖洗，并應用吸引器頭進行鈍性分離，直至分離出膽囊管和膽囊動脈為止。在分離過程中如發現肝總管或右肝管與膽囊嚴重粘連無法清晰解剖時，應及時果斷開腹。

3.3 常規放置腹腔引流管

腹腔鏡膽囊切除術術后放置腹腔引流，有助于術后觀察有無出血、膽漏，便于及時處理[7]；另外腹腔引流可以排出腹腔內積液，滲液，防止形成腹腔繼發膿腫。

3.4 提倡術中膽道造影：

在術中無法充分暴露“三管一壺腹”，而術者又不能正確辨認三管關系時，應經疑似膽囊管穿刺行術中膽道造影[8]。雖然不能預防膽管損傷，但能及時發現膽管損傷，降低膽管損傷造成的后果；因此即使剪開膽總管或肝總管，正確放置T 型引流管或進行膽腸吻合術，也不會造成嚴重后果。

3.5 及時中轉開腹或會診原則

在手術中如果無法正確把握，解剖無法明確時，應及時請具有豐富LC 經驗的肝膽外科醫師會診或果斷中轉開腹，一定要避免“心中無底”完成任何1 例腹腔鏡手術。

[1] 黃志強.微創外科-不斷發展的技術與理念[J].中國實用外科雜志，2010，30（3）：161-163.

[2] 鄭民華.腹腔鏡技術的現狀與展望[J].中國實用外科雜志，2010，30（3）：164-166.

[3] 宋文周.腹腔鏡膽囊切除術515 例臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（11）：847-849.

[4] 李棟，周旭坤，李平，等.經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎的對比分析[J].中國微創外科雜志，2012，12（1）：20-23.

[5] 蔡華杰，葉百亮，韓宇，等.腹腔鏡膽囊切除術中Rouviere 溝解剖定位及其應用價值研究[J].中國實用外科雜志，2012，32（3）：229-231.

[6] 陳友康，李家琪，達瓦晉美，等.電凝鉤在腹腔鏡膽囊切除術中的使用技巧及安全性[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（5）：398-399.

[7] 余少鴻，徐來喜，陳先鋒，等.急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中腹腔引流方法改進的作用[J].中國內鏡雜志，2009，15（1）：46-50.

[8] 楊曉軍，高鵬，司若湟，等.常規/選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（9）：1105-1109.