PKP治療不同時期骨質疏松性椎體壓縮骨折的結果比較

張軍,左春光,王新虎,杜偉,姚福東

(陜西省寶雞市中心醫院脊柱外科,陜西寶雞 721008)

隨著人口老齡化的到來,中老年人骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)是脊柱外科醫生遇到的一個常見問題,由于接受保守治療的患者需臥床休息 2～3個月,導致骨質疏松會進一步加重,且易發生嚴重的并發癥,甚至導致患者死亡[1]。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是近年來脊柱外科在微創領域中逐漸興起的一種新型術式,是在透視下經皮穿刺椎體,使用球囊擴張器將骨水泥注射入骨折椎體內的一種微創技術。PKP治療癥狀性 OVCF已得到廣泛認同,有效降低了患者的短期和長期痛苦[2],然而對于椎體骨折發生后至執行 PKP的最佳時機尚未充分研究,仍有爭議。為了確定PKP治療 OV CF的最佳時期,現對陜西省寶雞市中心醫院2008年 9月至 2011年 9月治療的 106例 OV CF患者資料進行回顧性研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入 2008年 9月至 2011年 9月隨機接受 PKP治療的患者共 106例,男 42例,女 64例;年齡 42～ 84歲,平均 63歲。骨折椎體 129個：T93個,T104個, T1115個 ,T1237個,L129個,L221個,L38個,L45個,L57個。椎體高度(1/2上下鄰椎高度之和×100%)為 50%～80%,平均 64%。將椎體骨折發生至接受 PKP治療時間段分為三組：急性期組(骨折時間小于 2周,n=51),亞急性期組(骨折時間 2周～ 2個月,n=45),慢性期組(骨折時間大于 2個月,n=33)。

病例入選標準：a)骨質疏松性胸腰椎骨折;b)椎體骨折早期經核磁共振檢查證實為新鮮骨折;c)術前有明顯疼痛癥狀,疼痛部位與影像學骨折椎體水平一致;d)納入病例椎體均由同一手術醫師采用 PKP術操作,術后接受相同的抗骨質疏松藥物治療,隨訪時間大于等于 3個月。排除標準：a)轉移瘤、骨髓瘤等非骨質疏松性椎體骨折;b)隨訪時間小于 3個月者;c)嚴重的椎體爆裂骨折,椎體后壁不完整;d)合并有脊髓神經損傷癥狀者;e)一般狀況差,有手術禁忌者。

1.2 手術方法 患者俯臥位,常規消毒、鋪無菌巾。C型臂X線機透視定位,局部麻醉,單側椎弓根入路,透視下沿穿刺點經椎弓根建立工作管道到達椎體前中 1/3。沿工作管道將球囊置于椎體前 3/4處,連續透視下注入顯影劑,緩慢擴張球囊,觀察球囊壓力,當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時停止加壓,吸出顯影劑,撤出球囊。將調配好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入骨水泥推桿,待骨水泥處于拉絲期后期或團狀期早期,經工作套管緩慢推入椎體。透視監測至填充滿意,即將超出椎體范圍時停止注入骨水泥。骨水泥產熱凝固后依續拔出套管,切口不縫合,敷無菌創可貼。

1.3 療效評估 術后接受抗骨質疏松藥物治療,第 2天下床行走,分別于術前、術后 24 h、第 3個月時進行評估。視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,V AS：0cm表示無痛, 10cm表示最痛)評估患者疼痛的改變情況。通過手術節段正、側位 X線及 CT判斷有無骨水泥滲漏。B型(椎基底靜脈滲漏)：骨水泥沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣,硬膜的前方;C型(骨皮質缺損滲漏)：為沿病變椎體骨質皮質缺損滲漏,可發生在病變椎體周圍的任何位置;S型(節段靜脈滲漏)：為骨水泥沿椎間靜脈滲漏,比較各組手術骨水泥發生的滲漏率[3]。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 13.0軟件,各組患者一般資料 t檢驗用于兩樣本均數的比較,而方差分析可以用于多樣本之間的比較,各組骨水泥滲漏率以χ2檢驗。檢驗水準 a= 0.05,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

106例患者均獲隨訪,隨訪時間 6～24個月,平均 12個月。三組患者術前一般資料差異無統計學意義(見表 1)。106例患者共 129個 OVCF椎體均行單側穿刺,球囊擴張壓力200～300Psi,平均每個椎體注入骨水泥 4.5mL(3.5～ 5.5 mL),共 21個椎體發生骨水泥外滲,均經術中 C型臂X線機透視或術后 CT平掃證實。骨水泥總滲漏率為 16.3%,與文獻報道[4-7]的發生率 7%～15%相近。其中亞急性組發生率4.4%,與急性期組的 17.6%及慢性期組的 21.2%比較,差異有統計學意義(P＜0.05,見表 2)。其中 1例 S型骨水泥滲漏患者出現一過性胸悶氣短,吸氧后好轉,CT證實輕度骨水泥肺栓塞,另 1例 B型骨水泥滲漏者出現左下肢放射痛,立即終止操作,給予激素治療 3 d后好轉,余 19例影像學發現骨水泥滲漏者均未出現任何癥狀。

急性期組、亞急性期組術后 24 h及術后 3個月 V AS評分低于術前,差異有統計學意義(P＜0.05),慢性期組術后24 h V AS評分較術前差異無統計學意義(P＞0.05),術后 3個月時差異有統計學意義(P＜0.05)。急性期組與亞急性期組在術后 24h V AS評分均明顯低于慢性期組(P＜0.05),術后 3個月三組間差異無統計學意義(P＞0.05,見表 3)。

3 典型病例

病例一,63歲男性患者,T12壓縮性骨折,外傷后 5 d接受 PKP治療,手術前后影像學資料見圖 1～5。

表1 各組患者術前一般資料比較

表2 各組發生骨水泥向外滲漏的發生率

表3 三組患者 V AS評分結果比較(±s)

表3 三組患者 V AS評分結果比較(±s)

組 別 椎體數 術 前 術后24 h 術后3個月急性期組 51 7.80±1.32 2.87±0.651)2) 2.61±1.121)亞急性期組 45 7.60±0.97 2.65±1.121)2) 2.56±1.431)慢性期組 33 7.10±1.26 6.29±2.14 2.86±1.721)注：1)與本組術前比較,P＜0.05,差異具有統計學意義;2)與同期慢性期組比較,P＜0.05,差異具有統計學意義

圖1 腰椎 M RI示T12新鮮壓縮性骨折

圖2 三維CT示 T12上緣壓縮骨折

圖3 CT平掃示T12椎體骨折,骨折線延伸至椎體前緣

圖4 穿刺病椎,沿工作管道置入球囊

圖5 術后正側位X線片示骨水泥在病椎內分布良好,椎體復位滿意, 未見骨水泥滲漏

病例二,82歲男性患者,L2壓縮性骨折,外傷后 3周接受 PKP,手術前后影像學資料見圖 6～ 10。

病例三,68歲女性患者,L1壓縮性骨折,保守治療 3個月后效果不佳遂接受 PKP治療,手術前后影像學資料見圖11～15。

4 討 論

隨著社會人口老齡化加劇,因骨質疏松而致老年脊柱骨折患者逐年增加。對于這類患者以往多采用保守治療或開放式手術治療。保守治療增加了臥床時間,肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、靜脈血栓等并發癥發生率較高,長期臥床進一步加重了骨量丟失,易出現新的 OV CF。而開放式手術需全麻,對全身狀況要求較高,往往老年人不能耐受,且嚴重的骨質疏松會導致內固定松動切割而致手術失敗。PKP是一種可以在局麻下完成的脊柱微創手術,對于緩解骨折疼痛、加固骨質疏松骨折椎體效果明顯,可以使患者早期下床活動,取得了滿意的效果,然而對于 PKP治療 OV CF的最佳時機尚未確定,目前一般認為 PKP的最佳時機是骨折后數天至數月,時間越長,效果越差,本研究也支持這個觀點。本研究回顧性分析 106例患者共計 129個接受 PKP治療的骨質疏松骨折椎體,將骨折發生至接受 PKP治療時間段分為三組：急性期組(骨折時間小于 2周),亞急性期組(骨折時間 2周～ 2個月),慢性期組(骨折時間大于 2個月)。V AS評分結果顯示在術后 24h急性期組及亞急性期組較術前明顯改善,慢性期組 V AS評分與術前無顯著差異,但術后 3個月時 V AS評分較術前明顯改善。筆者認為于慢性期接受 PKP治療,雖短期內緩解疼痛效果不理想,但術后 3個月時仍會獲得滿意的止痛效果,且有利于患者及早下床康復鍛煉以減少臥床并發癥及骨量進一步丟失帶來的危害。

圖6 腰椎 M RI示 L2新鮮壓縮性骨折

圖7 三維 CT示 L2上緣壓縮骨折

圖8 建立 PKP通道至病椎中前 1/3

圖9 透視下注入顯影劑,緩慢擴張球囊復位椎體

圖10 術后正側位X線片示骨水泥在病椎內分布良好

從總體上來說 PKP是一種安全的治療方法[8],但可能會發生少見卻嚴重的并發癥,其中較為常見的并發癥為骨水泥滲漏。本研究中骨水泥總滲漏率為 16.3%,高于文獻報道[4-7]的7%～ 15%,這可能與術者技術熟練水平以及判斷滲漏標準的靈敏度較高有關。然而發生滲漏者中僅 2例出現一過性癥狀,余并未出現任何癥狀,這可能與術中能早期發現骨水泥外滲并及時終止手術有關。慢性期組行 PKP治療有較高的骨水泥滲漏率,約 21.2%,急性期組為 17.6%,亞急性期組的骨水泥滲漏率最低為 4.4%。這種現象的出現可能表明,在急性期椎體內部骨折線形成伊始,由于球囊的使用增大了 OVCF椎體中的骨折裂縫,從而增加了骨水泥滲漏的風險,當骨折進入亞急性期后隨著血腫機化及肉芽組織形成[9],骨折裂隙被血腫及肉芽組織封閉,從而明顯降低了骨水泥的滲漏率。當 OVCF椎體發展到慢性期時,椎體骨折已進入愈合期,椎體內部較堅實,PKP時球囊難以奏效,無法起到球囊擴張的功效,在椎體內不能形成明顯的低壓空腔,當注入骨水泥時椎體內部壓力較大從而有較高的骨水泥滲漏率。所以,在亞急性期行 PKP治療可以明顯降低骨水泥外滲風險。

圖11 腰椎 M RI示L1壓縮性骨折,骨折未愈

圖12 三維 CT示L1椎體 骨折未愈

圖13 經工作通道注入骨水泥,正位X線 片示骨水泥滲漏至T12/L1椎間隙

圖14 術中透視側位 X線片見骨水泥沿椎體上緣滲漏

圖15 術后復查正側位 X線片示骨水泥輕度向 L1椎體前上方滲漏, 為C型骨水泥滲漏

綜上所述,PKP是治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折一種有效的微創方法,可以明顯緩解疼痛,有利于患者早期下床活動從而減少臥床并發癥。對于選擇急性期或亞急性期行PKP治療,不但止痛效果好,而且骨水泥滲漏率較低,尤其是亞急性期最低,此期操作相對較為安全。雖然椎體骨折進入慢性期后行 PKP治療短期內止痛效果不如急性期或亞急性期,但術后 3個月時三者間無顯著性差異,都可以起到明顯減輕疼痛的作用,而且有利于患者早期下床活動從而預防臥床并發癥。但考慮慢性期行 PKP治療有著較高的骨水泥滲漏率,所以還是要慎重選擇在慢性期行 PKP治療 OV CF。若慢性期時經 M RI證實 OVCF確實未愈并有骨髓水腫信號改變,患者疼痛癥狀與查體及影像學檢查一致者,確因需要在慢性期行 PKP治療時,因其有著較高的骨水泥滲漏風險,應注意謹慎操作,避免骨水泥滲漏的發生。

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