Wiltse入路聯合傳統入路治療極外側型腰椎間盤突出癥

丁亞軍,馮虎,周冰,汪明星,張偉軍

(1.徐州醫學院研究生學院,江蘇徐州 221004;2.徐州醫學院附屬醫院骨科,江蘇徐州 221004;3.徐州醫學院附屬第二醫院骨科,江蘇徐州 221000)

腰椎間盤突出按突出方位可分為：中央型、后外型、椎間孔型和椎間孔外型,而椎間孔型和椎間孔外型又被統稱為極外側型腰椎間盤突出癥[1]。目前有多種不同的治療極外側型腰椎間盤突出癥的手術方法,而各種手術方式均不是最完美的術式。最近幾年的研究證實腰椎術后疼痛的重要原因之一就是椎旁肌萎縮[2]。因此如何避免腰椎術后椎旁肌萎縮成為目前脊柱外科醫師的重要研究任務。1988年 Wiltse等[3]首先將椎旁肌間隙入路應用于極外側型椎間盤突出的手術治療,20多年來脊柱外科醫師反復比較椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路在治療該癥時的優缺點,并各執一詞。鑒于此,筆者思慮可否聯合兩種手術方式應用于極外側腰椎間盤突出的治療。本研究采用前瞻性分析方法,分別采用 Wiltse入路聯合傳統入路和單純傳統后正中入路治療極外側型腰椎間盤突出癥,均應用經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)技術治療,現將兩者療效比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2005年 3月至 2011年 5月,收治的具有完整臨床資料和隨訪信息的單節段極外側型腰椎間盤突出癥患者34例,其中男19例,女15例;年齡23～ 64歲,平均 43.6歲;病程 2個月～ 6年,平均 2.3年;其中椎間孔內型18例,椎間孔外型 13例,混合型 3例。突出間隙 L3～44例, L4～518例,L5S112例,所有患者均有頑固性或反復性單側下肢根性放射痛,伴或不伴有腰痛,其中 5例合并患側肢體肌萎縮。入院查體：所有患者均有單側棘突旁深壓痛及叩擊痛,5例直腿抬高試驗陽性(15°～ 55°),22例出現下肢皮膚感覺減退,8例出現同側下肢肌力減弱,5例有病理征表現。所有病例術前常規行腰椎正側位片、CT、M RI檢查,術后 1年復查腰椎 M RI。結合癥狀、體征和影像學治療,患者術前診斷均明確。

根據隨機分組原則將所有病例隨機分為 Wiltse入路聯合傳統入路組 17例,單純傳統后正中入路組 17例。術前兩組患者均測量 M RI所示病變間隙健側多裂肌面積。術前兩組患者的基本資料：年齡、性別、腰椎間盤突出部位及突出程度、日本骨科協會(Japanese orthopaedic association,JOA)腰痛評分[4]、腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及腿痛 VAS評分[5]、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)[6],差異均無統計學意義(P＞0.05),為同質性樣本資料,具有可比性(見表 1)。

表1 兩組患者入院時一般病情資料

1.2 手術方法 兩組患者的手術均由同一組醫師完成,均行全身麻醉,實施成功后俯臥位于手術臺上,墊空腹部,常規消毒鋪巾。

1.2.1 Wiltse入路聯合傳統入路組 以病變節段椎間盤為中心取脊柱中線長約 5 cm切口,切開皮膚、皮下組織,皮下分離顯露腰背筋膜。向椎間盤突出側作棘突旁肌肉剝離,有效暴露病變側節段的棘突、上下椎體關節突、椎板等。于椎間盤突出的上下兩椎體,常規方法置入椎弓根螺釘定位針,干紗布覆蓋。對側甲狀腺拉鉤拉開表面皮膚組織,沿棘突旁2.0～ 2.5 cm處縱行切開腰背筋膜,即可顯露椎旁豎脊肌群,于豎脊肌最內側的 2條肌腱之間用手指縱向鈍性分離內側的多裂肌與外側最長肌之間的肌間隙,用手指可探及深層的橫突和關節突外側,稍作剝離并顯露出椎弓根螺釘的進針點,打入上下兩椎體的椎弓根定位針。術中 C型臂透視,確定進針節段和角度無誤后,置入椎弓根螺釘,然后在健側裝連接棒,適當撐開健側椎弓根釘以幫助撐開本節段椎間隙。暴露患側關節突關節,酌情切除病側上下關節突大部分或全部,切除下方的黃韌帶和軟組織,經椎間孔找到突出的椎間盤并摘除。而后進行徹底的神經減壓,完成后健側上棒并適當撐開椎體,選取大小滿意的植滿骨粒的 Cage,由患側斜向對側植入椎間隙,最后對該椎間隙節段進行適當加壓固定。C型臂再次確認內固定裝置滿意后,沖洗傷口,放置引流,關閉切口。

1.2.2 單純傳統后正中入路組 取脊柱后正中 5 cm長縱行切口,切開皮膚及皮下組織。然后切斷多裂肌在棘突的附著點,沿棘突雙側剝離椎旁肌,暴露雙側關節突關節,相同方法置入椎弓根釘,固定。然后在患側應用 TLIF技術行椎間盤摘除,植入 Cage,余操作和上組相同。

1.3 術后處理 兩組患者術后均常規無差別應用激素及抗生素 3～ 5 d,術后第 2天拔除引流管,術后第 2天行臥床功能鍛煉,絕對臥床 1周,然后在佩戴腰圍下逐漸下床活動,腰圍佩戴 3個月,患者術后半年內避免體力勞動及久坐。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后評價觀察指標 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后 3d切口疼痛 V AS評分、術后 14d切口疼痛 V AS評分、術后 1年 JO A評分、術后 1年下肢痛V AS評分、術后 1年腰痛 V AS評分、術后 1年 ODI。

1.4.2 MRI觀察指標 兩組患者術前術后的核磁共振檢查均由本院放射科同一具有副高職稱的醫生完成,且在同一臺1.5T的核磁共振機下完成。采用 PACS軟件測量病變節段健側腰椎椎間隙平面多裂肌橫斷面的面積,并計算術后 1年M RI所示的健側多裂肌殘存率(多裂肌殘存率=術后多裂肌面積 /術前同平面多裂肌面積[7]。

1.5 統計學處理 所有統計分析均采用 SPSS13.0統計軟件完成。計量資料采用(±s)表示,應用配對資料t檢驗分析,而多裂肌殘存率的比較經 Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準采用T=0.05,當 P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結 果

34例患者均隨訪 1年。與單純傳統后正中入路組比較, Wiltse入路聯合傳統入路組,在手術時間、術中出血量、術后引流量、術后 3 d切口疼痛 VAS評分、術后 14 d切口疼痛V AS評分、術后 1年 JO A評分、術后 1年腰痛V AS評分、術后 ODI差異均有統計學意義(P＜0.05);而術后 1年下肢痛V AS評分差異無統計學意義(P＞0.05,見表 2)

肌間隙入路組,術后 1年健側 MRI所示 L3～4節段多裂肌殘存率為(0.93± 0.11),L4～5節段為 (0.95±0.09),L5～S1節段為(0.92±0.12);單純后正中入路患者術后 1年健側M RI所示 L3～4節段多裂肌殘存率為(0.66±0.10),L4～5節段為(0.70±0.09),L5～ S1節段為(0.69±0.08),殘存率的比較經 Wilcoxon符號秩和檢驗,得出肌間隙入路組患者與單純傳統后正中入路組患者術后 1年健側多裂肌殘存率的差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術后情況比較

3 討 論

3.1 極外側型腰椎間盤突出癥的特點 極外側型椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的一種發生率較低的特殊類型,多見于中老年人,主要表現為突出的下肢痛。一般腿痛重于腰痛;疼痛與活動的關系密切,負重后或行走時疼痛加重,休息可減輕;一般無馬尾神經損害的表現;查體患者一般都能在椎旁肌外緣觸到明顯的壓痛點,且為劇烈放射痛;直腿抬高試驗常為陰性;本癥常累及同序數神經根,若同時合并后外側突出可累及下序數神經根。本病癥的診斷可結合臨床特點進行高分辨率 CT和 M RI檢查。由于極外側型椎間盤突出有向外上移位的傾向,故 CT和 M RI的掃描范圍應包括整個椎間孔區,以免漏診。

3.2 極外側型腰椎間盤突出癥手術入路的選擇 脊柱后路經椎間孔腰椎椎體間融合術目前已成為眾多脊柱疾患的一線術式,而該手術的大部分入路都是采用后正中入路。傳統后正中入路有其優點——暴露充分。即通過這一入路,我們可以有效地顯露病變節段的椎板、椎板間隙、上下關節突關節、峽部外緣、橫突間區等區域,對于需要進一步的經椎板間開窗途徑或關節突切除途徑均相當方便。故適合于各類型的極外側椎間盤突出癥,尤其對合并椎管內病變者同時適用。但該手術需大范圍剝離椎旁肌肉,而對多裂肌和最長肌廣泛的剝離勢必會導致肌肉的失神經損傷。患者術后腰背肌無力就是由于椎旁肌的失神經支配萎縮所致[8]。從椎板剝離的骶棘肌,術后僅通過瘢痕組織與椎板愈合,未達到其正常的生理構造,成為部分患者術后殘留長期腰背部疼痛的原因之一,影響了手術效果[2]。

在這種狀況下,微創脊柱手術應運而生。對于極外側椎間盤突出癥的患者,目前很多學者主張采用椎旁肌間隙入路即可。這種手術有其明顯的優越性,它大大減少了手術本身對患者的損傷,該手術由椎旁肌的自然間隙進入,不需廣泛的剝離肌肉,對血管神經損傷極小,不僅術中出血量少,而且最大程度地避免了椎旁肌的損傷,有利于術后椎旁肌的功能恢復和維持[9]。但該手術方法并不完美,該入路適用于有明確椎間孔外突出者,但有的肌間隙顯示不清,距離病變部位較遠,術中缺乏有效解剖標志,有時暴露困難也易引起難以控制的出血,此外對于椎管內病變不能同時處理[10],使得有些患者根性癥狀仍有存留。

為了解決上述問題。我們集合上述兩種手術的優點,對極外側椎間盤突出癥患者的手術,采用患側傳統入路減壓+健側肌間隙入路置釘聯合 T LIF技術治療。與單純傳統入路比較,Wiltse入路聯合傳統入路組未剝離健側椎旁肌,從而縮短了手術時間、減少對患者的傷害,減輕患者的術后疼痛,更利于患者術后恢復。這些正好印證在本課題的比較指標上：兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后 3d切口疼痛 V AS評分、術后 14d切口疼痛 V AS評分、術后 1年 JO A評分、術后 1年腰痛 V AS評分、術后 1年 ODI均有明顯差異(P＜0.05)。對突出的纖維環及髓核組織,兩組患者均采用患側傳統入路聯合 TLIF技術來摘除,并完全取出壓迫神經根的組織,兩組患者的減壓效果應無差異,這主要表現在兩組患者術后 1年下肢痛 V AS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。

通過本課題的研究,我們認為患側傳統入路減壓+健側肌間隙入路置釘聯合 TLIF技術治療極外側型椎間盤突出癥,可以同時處理單純 Wiltse入路不能很好處理的椎管內病變,又保留了健側椎旁肌,減輕對患者的傷害,利于患者術后的恢復。所以筆者認為本手術方法值得推薦。

最近我們醫療組在極外側椎間盤的治療上,嘗試應用患側傳統入路減壓+健側肌間隙入路置釘聯合 TLIF技術。本課題理論源頭為：a)目前治療極外側椎間盤突出的主流手術入路為后正中入路,該手術創傷大;b)少部分醫師使用肌間隙入路,但該手術不能很好的處理合并椎管內病變,使部分患者減壓不徹底;c)本課題嘗試應用患側正中入路+健側肌間隙置釘聯合 TLIF技術治療極外側椎間盤突出,既能保證達到理想的手術效果,又能最大程度減少椎旁肌的剝離,患者手術效果確切,筆者認為該手術方式值得推廣。

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