髂腹股溝微創切口內固定技術在骨盆骨折中的應用

許科峰,汪建良,朱亞文,肖俊,盧緒,劉衛峰,譚章勇

(1.南京大學醫學院,江蘇 南京 210008;2.中國人民解放軍第 101醫院骨科,江蘇無錫 214044)

隨著經濟、社會發展,車禍及工傷事故導致的高能骨盆骨折呈逐年增多趨勢,高能骨盆骨折可危及患者生命,骨折部位的畸形愈合會給患者帶來嚴重的傷殘。目前臨床醫生越來越重視對其的治療。隨著對骨盆骨折的認識進一步加深及損傷控制理念在臨床的推廣,高能骨盆骨折患者的“一次打擊”成活率明顯提升[1,2],這為骨盆骨折的修復重建提供了必要的條件。骨盆骨折非手術治療引起的高病殘率促使人們更加積極地采用手術處理。多數高能骨盆骨折經早期急救處理后,需進一步行骨折部位的修復重建手術。髖臼前柱骨折和恥骨支骨折是骨盆骨折常見類型,經典手術方法是經髂腹股溝入路行切開復位內固定;該入路手術創傷大,并發癥多,手術操作復雜,使得臨床應用受到一定限制。2007年 7月至2011年 9月,我們采用髂腹股溝微創切口入路內固定治療髖臼前柱或恥骨支骨折患者共 31例,僅利用內、外側手術窗來達到骨折部位的復位及固定,省去了中間窗的使用,減少了髂血管及股神經的刺激,避免了腹股溝管的解剖與修復,取得了較好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 31例患者,恥骨支骨折 23例,其中單側 15例,雙側 8例,髖臼前柱骨折 8例。男 22例,女 9例。致傷原因：車禍外傷 14例,高處墜落傷 9例,擠壓傷 8例。11例合并有骨盆后環骨折,其中 9例存在旋轉移位,2例同時存在旋轉和垂直移位。按照骨盆環損傷的 Tile分型[3],Tile B型 29例,Tile C型2例。11例合并其他部位骨折,9例同時存在胸腹部外傷,7例存在顱腦損傷。受傷至手術時間為 3～15d,平均 6d。

1.2 手術方法 患者采用全麻插管麻醉或腰硬聯合麻醉,平臥位,患側膝下墊高保持適度屈髖位。沿髂嵴距髂前上棘近端 3cm處作外側切口,順髂嵴經髂前上棘并向遠端延長,切口長約 5～ 6 cm,切開皮膚、皮下組織,沿髂嵴內側剝離腹肌和髂肌在髂嵴和髂骨內板上的起點,注意于髂前上棘內側解剖出股外側皮神經并保護妥當,用骨膜剝離器由髂骨內板向恥骨支方向作骨膜下潛行剝離,紗條壓迫止血。內側切口于恥骨結節向外橫行切開 5～6 cm,分離保護妥精索(或子宮圓韌帶),切斷腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及恥骨肌等肌肉起點,于恥骨支前上方沿骨膜下剝離。通常于內側切口內均可探及恥骨支骨折斷端,可行骨折復位操作。分別自內外兩個切口緊貼骨面向中間潛行剝離,相互貫通,形成恥骨支與髖臼前柱相通的隧道,并用骨膜剝離器撬撥擴大通道。根據通道內骨面預彎重建鈦板,自外側切口緊貼骨面插入預彎鈦板,分別于鈦板遠近端鉆孔擰入 3枚左右螺釘固定鋼板。

1.3 術后處理 一般于內側切口內放置一根高真空負壓引流管,置于鈦板表面,術后 24～48h拔除。常規應用抗生素 3～5d預防感染。術后 3d抬高患肢使處于屈髖 20°～30°左右,盡早行下肢肌肉等長收縮鍛煉,3～4 d后可進行下肢伸屈髖、膝關節活動,術后 4～6周不完全負重行走活動,術后 2～3個月棄拐行走。

2 結 果

手術時間 40～ 90 min,平均 60 min;出血量 50～ 200 mL,平均 110mL。采用 Matta復位標準[4],術后解剖復位14例,復位良好 16例,復位較差 1例。所有患者獲得 5～29個月隨訪,平均 14.1個月。骨折全部臨床愈合,時間 6～16周,平均 11周。術后對患者疼痛、運動能力、步態、工作恢復和神經損傷恢復等情況進行臨床評價,按照 Majeed評分,優19例,良 11例,可 1例,優良率 96.7%。術后 1例出現切口脂肪液化,經換藥后愈合,無感染、股神經或股血管損傷、靜脈血栓、異位骨化及骨關節炎和股骨頭缺血壞死等并發癥發生。典型病例為一 48歲男性患者,手術前后影像學資料見圖1～ 2。

3 討 論

3.1 髂腹股溝微創切口內固定技術的手術要點 a)術前患者采用平臥位,患側膝下墊高枕保持屈髖屈膝位,使髂腰肌、髂血管及股神經處于松弛狀態,利于內外側窗口貫通,并可減少對血管、神經的刺激;b)在外側切口內需先解剖分離出股外側皮神經并予以保護,緊貼髂骨內板剝離肌肉止點較少出血;c)內側窗口暴露時,應于腹股溝管淺環處解剖分離出精索或子宮圓韌帶,并向外側牽開保護妥當;d)在內外側窗口的貫通過程中,骨膜剝離器在髂骨內板向恥骨支方向剝離的過程中,應該執行嚴格的骨膜下剝離,防止損傷重要神經、血管或穿透腹膜進入腹腔;e)術中需對骨盆前環的骨性解剖結構非常熟悉,根據骨面形態,鈦板植入前需良好的預彎及旋轉塑形,使之與骨面帖服,減少局部內固定空間,減少局部組織張力;f)術中鈦板經外側窗插入,并通過隧道到達內側窗口后,先分別用 1～2枚螺釘將鈦板兩端固定于骨面,根據骨盆骨折類型,術中靈活應用鈦板、螺釘的提拉以及加壓或分離作用,來進一步達到骨折部位及骨盆環的良好復位。

圖1 術前 X線片顯示雙側恥骨支骨折、左側骶骨骨折

圖2 術后 X線片顯示骨折復位、固定滿意

3.2 髂腹股溝微創切口內固定技術的優點 a)減少了髂腹股溝入路的中間窗暴露,避免了對髂血管及股神經的刺激和干擾,有效減少了下肢深靜脈栓塞及股神經牽拉損傷的發生概率;b)無需解剖及修復腹股溝管,保持了腹股溝管的完整性,減少了男性患者術中精索損傷等并發癥,有效防止術后腹股溝疝發生;c)縮短了手術操作時間,減少了手術出血量; d)微創切口不以犧牲骨折復位為代價,恥骨支骨折通常在內側窗口內可以顯露,并進一步復位,髖臼前柱骨折可利用器械或采用手指觸摸協助復位骨折端,且良好的鈦板預彎后,通過鈦板及螺釘的提拉可進一步復位骨折端;e)微創切口不以醫患雙方大劑量 X線暴露為代價,因內固定鈦板跨度較大,無需在髖臼附近螺釘固定,減少了螺釘進入髖臼的風險,反而可減少術中透視次數。

3.3 髂腹股溝微創切口內固定技術的手術適應證與禁忌證Van den Bosch[6]在 Tile分類的 B型和 C型患者中,應用Majeed評分標準,比較了前路外固定、前路內固定、前路+后路固定,后路螺釘+前路外固定的手術方法,得出結論：對于部分不穩定骨盆骨折,前路內固定可取得較好的固定效果;完全不穩定骨盆骨折的患者只有在前路+后路固定的基礎上才能取得較好效果。我們認為需要經傳統髂腹股溝入路復位固定的髖臼前柱骨折或恥骨骨折均可通過髂腹股溝微創切口內固定技術來完成;對同時合并有后環骨折的病例,如僅存在骨盆環的旋轉不穩也可通過前環的復位固定來達到整個骨盆環的穩定;但如果存在垂直不穩,僅行前路手術重建整個骨盆環的穩定,需同時行后環骨折部位的復位固定。對于嚴重移位的骨盆前柱骨折或恥骨支骨折,術前估計骨折部位對髂血管有損傷,且骨膜下潛行剝離困難,需進一步探查髂血管者,需行標準髂腹股溝入路來完成手術。

綜上所述,應用髂腹股溝微創切口內固定技術治療骨盆骨折,手術創傷小、手術時間短、手術安全性高、術后并發癥少,可取得優良的功能。

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