微創經皮鋼板植入技術治療四肢骨折

喬金環,董巍,吳建偉,劉創建,余宏男,王增立*,牛桂莉

(1.中國石油天然氣集團公司中心醫院骨科,河北廊坊 065000;2.中國石油天然氣集團公司中心醫院醫務科,河北廊坊 065000;3.中國石油天然氣集團公司中心醫院人事勞資處,河北廊坊 065000)

微創經皮鋼板植入技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)是近年骨折生物學內固定術的一個新進展。其方法是做一個小切口,建立皮下隧道,用間接復位技術使骨折復位并進行鎖定鋼板內固定。這種技術,最初用于股骨轉子下骨折及股骨下段骨折固定。隨著技術的發展,它已廣泛應用于四肢骨折的治療中,其中應用最多的是脛骨骨折、股骨骨折、肱骨骨折。中國石油天然氣集團公司中心醫院自 2008年 3月以來應用 M IPPO技術,經皮微創采用鎖定鋼板內固定治療四肢骨折 103例,均取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 71例,女 32例;年齡 21～ 72歲,平均 36歲。致傷原因：跌傷 42例,交通事故傷 34例,高處墜落傷 27例。其中開放性損傷 13例,陳舊性骨折 4例,復合傷 11例。脛腓骨粉碎骨折患者 56例,股骨骨折 11例,肱骨骨折患者 36例。傷后至手術時間 6h～15 d,平均 3d。選用內固定材料均為解剖型鎖定鋼板。

1.2 治療方法 根據傷情選擇適當的麻醉。急診或擇期行骨折內固定術;復合傷病例均待病情穩定后行骨折固定術。對骨干骨折均采用閉合下牽引復位置入鋼板固定;關節內骨折采用小切口切開撬撥直視下復位并加克氏針臨時固定;對干骺端骨折全部采用間接復位、手法以及骨科牽引床牽引復位。復位需經 C型臂透視證實,結合體外測量糾正肢體成角、旋轉和短縮畸形。在遠端或近端先作一 3～5 cm長的皮膚切口,用長彎組織剪或骨膜剝離子于深筋膜下骨膜外分離軟組織形成一軟組織隧道,然后在骨表面置入鋼板,透視下見鋼板位置合適后分別在遠近端各置入 1枚螺釘,再次用 C型臂觀察骨折復位情況,見骨折及鋼板位置良好后,再在遠近端根據骨折情況分別經皮置入 2～4枚螺釘,透視下驗證骨折復位及鋼板放置位置滿意后,縫合皮膚。術后傷肢可行外固定 2～3周,3～5d即可主動活動關節,6～8周開始患肢拄拐負重練習。

2 結 果

全部病例進行臨床隨訪,隨訪時間 3～26個月,平均 6個月。術前、術后 1周、術后 6周、術后 12周、術后半年及術后 1年分別攝 X線片與健側對比,測量患肢外觀、成角、旋轉和短縮情況。測試各大關節功能,分別按 Neer、Harris和Johner-Wruhs評分評價術后相應肢體功能,分為優、良、中、差。本組 103例傷口全部一期愈合。手術時間 60 min～ 4h,平均 80 min,傷口愈合良好。X線片示骨痂出現時間 8～12周,平均 9周;骨折愈合時間 3～ 10個月,平均 6個月,無再骨折發生。本組病例優 69例,良 28例,中 6例,總體滿意率94%。典型病例為一 35歲女性患者,診斷為右側脛骨中下段骨折,在硬膜外麻醉下行閉合復位 MIPPO,手術前后影像學資料見圖 1～2。

圖1 脛骨中下段骨折術前正側位 X線片

圖2 脛骨中下段骨折術后正側位 X線片

3 討 論

四肢骨折是人體最常見的骨折,中國傳統治療方法多為手法復位結合夾板或石膏外固定,存在壓瘡、患者痛苦、療效不確定等種種弊端,但隨著手術技術的進步、內固定材料的更新及患者對生活質量要求的提高,近幾十年來采用切開復位內固定治療的病例日益增多。然而傳統的切開復位手術方法因廣泛的軟組織剝離和直接粗暴的復位手法常造成傷口愈合不良、切口感染和骨延遲愈合、骨不連接等后果。近 10年來,AO在總結過去不足的基礎上,提出了生物學固定原則(biological osteosynthesis,BO),其核心內容是保護骨折局部血運和強調彈性固定,但關節內骨折仍要求解剖復位。通過對過去經驗的不斷總結和反思,逐漸演變為骨折以生物學固定為主的觀點,仔細的術前計劃,利用合理的復位技術,盡量保護骨折部位的血運,強調有效的固定而非堅強固定,以達到骨折合理的生理固定,即 BO接骨術原則。Mast[1]于 1989年介紹通過利用間接復位技術可以避免這些嚴重并發癥的產生。間接復位(indirection reduction)和微創鋼板內固定術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是 BO原則中的兩個主要技術,近年來,隨著骨折內固定治療從機械力學向生物力學改變,更加重視和強調微創技術的應用,提倡以保護血運為主的內固定,不剝離骨折端的骨膜和軟組織,不強求骨折塊的解剖復位,提倡閉合復位和功能復位,即生物的、合理的接骨術的觀點,并進行骨折內固定物的新設計和提出各種微創術式。基于以上基礎,Krettek等[2]于 20世紀 90年代提出了一種微創經皮鋼板植入技術,是近年骨折生物學內固定術的一個新進展。其方法是做一個小切口,建立皮下隧道,用間接復位技術使骨折復位并進行鋼板內固定。其核心是避免直接暴露骨折端,維持適當穩定的固定,最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供,為骨折愈合提供良好的生物環境。這種技術,最初用于股骨轉子下骨折及股骨下段骨折固定。隨著技術的發展,它已廣泛應用于四肢骨折的治療中,其中應用最多的是脛骨骨折、股骨骨折、肱骨骨折。

M IPPO技術的優點：微創經皮鋼板及帶鎖髓內釘都具有手術不剝離骨膜、減少骨折處血運干擾、創傷小的優點,但帶鎖髓內釘適合脛骨骨干及脛骨多段骨折,微創經皮鋼板對四肢骨干、干骺端骨折者都適合,而且骨內外血運都不破壞,尤其在處理脛骨近端及遠端骨折、股骨遠近端骨折、肱骨中上段骨折時均顯示微創小切口經皮插入鎖定鋼板內固定術治療的優勢。

M IPPO技術利用間接復位技術盡量減少骨折端不必要的暴露,只需暴露切口部分,從而保護骨折端及其周圍的血供,提高了骨愈合能力[3]。由于切口小,軟組織損傷少,術后幾乎不需要擔心小腿皮膚腫脹、壞死和感染等。

關鍵技術及創造點：M IPPO技術的關鍵技術在于良好的復位和有效合理的固定,技術中骨折的固定是治療的中心環節,良好的復位又是固定的前提,粗暴而反復的手法復位或廣泛而隨意的切開復位均會造成局部血運的嚴重破壞而影響骨折的愈合,增加出血量及感染概率。已有專家報道目前的 MIPPO技術帶來了較高的復位不良率[4],尤其對于復雜及移位明顯的四肢骨折,往往因其達不到良好的復位關系而需要反復整復、甚至切開復位,破壞了骨折端的血供,影響了骨折的愈合,因此,一系列輔助的復位器械也應運而生。髓外拉力固定器、外固定支持系統等,但都因種種弊端未能在臨床上廣泛推廣應用。如何使用簡便而高效的復位方式以提高 M IPPO手術效率日益被臨床骨科醫生所重視,也是 M IPPO技術中的關鍵技術難題及創造點。

術中注意事項：手術時不必百分之百解剖復位,主要骨塊復位后克氏針臨時固定,即可安裝鋼板,盡量避免不剝離骨塊表面的軟組織。術中正確使用導向器,保證螺釘與接骨板的鎖定準確,如自鎖結構失效,不但不能發揮接骨板與螺釘間鎖定結構的優勢,而且可以引起內固定取出困難;注意螺釘長度,避免突出肱骨頭關節面,尤其注意因骨質疏松引起肱骨頭塌陷導致螺釘繼發地穿透關節面,術中應使用 X線機觀察螺釘在肱骨頭內的長度;老年患者,骨質疏松明顯,骨折局部可能出現骨缺損,術中可適當用自體或異體骨植骨充填[5];術后功能鍛煉對患肢關節功能的恢復起著至關重要的作用,應根據患者不同情況,在對骨折內固定穩定性客觀評估的基礎上,制定適合個人的康復計劃,以指導患者順利康復。

[1] Mast J,Jakob R,Ganz R.Planning and reduction technique in fracture surgery[M].Berlin：Heidelberg New York Springer,1989：68-72.

[2] Krettek C,Schandelmaier P,Miclan T,et al.Mininally invasive percutaneous plate osteosynthesis(M IPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28(Suppl1)：20-30.

[3] Freneh B,Tometta P.High-energy tibial shaft fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1)：211-230.

[4] Stuff AJ.Fracture repair：successful advances,persistentproblems,and the psychological burden of traunm[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90(Suppl 1)：132-137.

[5] 陳坤峰,朱平生.經皮微創鋼板接骨術治療肱骨骨折[J].中國實用醫刊,2008,35(19)：1-2.