早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后情況的影響

周紹榮 焦蘭農(nóng) 姚建根 毛 躍

胃癌患者大多存在不同程度的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者各臟器的儲(chǔ)備和免疫功能下降，亦使患者對(duì)手術(shù)的耐受性下降，成為影響術(shù)后恢復(fù)的重要原因之一。近年來，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)作為1種重要的營養(yǎng)支持方式，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。本研究旨在觀察不同營養(yǎng)支持方式對(duì)胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和術(shù)后病情恢復(fù)的影響，以尋求更合適的術(shù)后營養(yǎng)支持方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院普外科2005年1月至2011年12月收治的73例進(jìn)展期胃癌患者，其中男性47例，女性26例，中位年齡55.3(45～75)歲。隨機(jī)分為3組:腸外營養(yǎng)(PN)組23例，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)組32例和對(duì)照組18例。以上病例心、肺、肝、腎功能均正常，排除糖尿病等代謝性疾病或免疫功能不全。

1.2 營養(yǎng)支持方式

PN組:術(shù)中由麻醉師經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后第2天經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(力保肪寧)、復(fù)方氨基酸注射液(20AA)等，持續(xù)7～10天后，逐漸過渡至經(jīng)口飲食。EEN組:術(shù)后第2天經(jīng)胃十二指腸營養(yǎng)管緩慢滴注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全力)，總量逐漸增加，通過輸液泵控制溫度在38℃，速度3 ml/min，持續(xù)7天;每天用溫生理鹽水沖洗營養(yǎng)管1～2次，以保持營養(yǎng)管內(nèi)的清潔，特別是在氣溫較高時(shí)，可以防止殘余的營養(yǎng)液在營養(yǎng)管中發(fā)酵，誘發(fā)腸道感染及腹瀉［1］。對(duì)照組:術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，以葡萄糖為主。各組均予常規(guī)補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 每天監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察并記錄腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣時(shí)間。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo) ① 術(shù)前1天和術(shù)后第8天測(cè)量患者體重;②于術(shù)后第1天和第8天清晨空腹抽取靜脈血測(cè)定血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并進(jìn)行營養(yǎng)支持前后比較及組間比較。

1.3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)各組營養(yǎng)支持日均費(fèi)用及術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，各指標(biāo)治療前后比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 腸道功能恢復(fù)情況

EEN組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間明顯短于PN組和對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)

術(shù)后第8天3組患者體重均較術(shù)前下降，其中對(duì)照組下降幅度較大(P＜0.05);而EEN組和PN組下降幅度較小 (P＞0.05)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。EEN組和PN組患者血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平術(shù)后第8天均較術(shù)后第1天明顯升高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第8天EEN組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，且明顯高于PN組和對(duì)照組 (P＜0.05)，見表2。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

營養(yǎng)支持日均費(fèi)用PN組最高，EEN組最低，對(duì)照組低于PN組;EEN組和PN組術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表3。

表1 各組胃癌患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況()

表1 各組胃癌患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況()

注:與對(duì)照組比較，★為P＜0.05;與PN組比較，△為P＜0.05

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h) 肛門排氣時(shí)間(h)23 46.7 ±5.3 78.3 ±10.4 EEN 組 32 32.9±6.6★△ 55.6±6.7★△對(duì)照組PN組18 47.6 ±7.2 81.2 ±11.7

表2 各組胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)情況

表3 各組胃癌患者衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)情況()

表3 各組胃癌患者衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)情況()

注:與對(duì)照組比較，★為P＜0.05;與PN組比較，△為P＜0.05

組別 例數(shù) 營養(yǎng)支持日均費(fèi)用(元) 術(shù)后住院時(shí)間(d)PN 組 23 287.3 ±31.3 12.7 ±4.6★EEN 組 32 74.9 ±13.5△ 11.2 ±3.9★對(duì)照組 18 163.7 ±24.6△16.3 ±5.1

3 討論

2010年，美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)將營養(yǎng)不良定義為:“一種急性、亞急性或慢性的營養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為伴或不伴有炎性活動(dòng)、不同程度地營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不足，其結(jié)果是機(jī)體組成改變或器官功能下降”［2］。營養(yǎng)不良損害機(jī)體組織、器官的生理功能，降低機(jī)體免疫功能以及對(duì)疾病和應(yīng)激反應(yīng)的抵抗力，增高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響患者的預(yù)后［3］。

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，中晚期病例占很大比例。患者術(shù)前多有飲食不規(guī)律、代謝異常和腫瘤消耗等情況發(fā)生，因此極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，大多數(shù)進(jìn)展期患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。因此，營養(yǎng)支持是胃癌患者術(shù)后重要的輔助治療措施。

在營養(yǎng)支持方式上，既往以禁食、常規(guī)單瓶補(bǔ)液為主，少數(shù)經(jīng)濟(jì)條件較好的患者行腸外營養(yǎng)(PN)支持;PN方便可靠，胃腸道反應(yīng)少，患者易接受，但費(fèi)用較貴。近年來研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)時(shí)營養(yǎng)物質(zhì)通過對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞局部營養(yǎng)和刺激作用，可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、修復(fù)，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌異位，減少腸源性感染。腸內(nèi)營養(yǎng)亦可刺激胃腸液和胃腸激素分泌、增加腸蠕動(dòng)和內(nèi)臟血流，有助于胃腸道黏膜分泌免疫球蛋白，并刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，維持腸道免疫功能，保持腸道生物屏障功能［3］。因此EN被視為外科臨床營養(yǎng)支持或治療的首選［4］。

對(duì)于EN的開始時(shí)機(jī)，大多強(qiáng)調(diào)及早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，雖然對(duì)“早期”的界定仍無一致意見，但大多臨床醫(yī)師同意手術(shù)后24～48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)［5］。Lewis等［6］報(bào)告:小腸功能通常在術(shù)后6～12 h即開始恢復(fù)。這給早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。2009美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)/美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ASPEN/SCCM)營養(yǎng)支持指南建議術(shù)后24～48 h即可開始EN，并且指出，沒有腸鳴音或未排氣排便并不能成為不開展EN治療的原因(B級(jí))［7］。本研究顯示:EEN組術(shù)后第8 d的總白蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均較術(shù)后第1 d明顯增高，且與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;EEN組患者營養(yǎng)支持后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，說明EEN能提高患者的免疫力。另外本研究資料表明:EEN組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間分別為(32.9±6.6)h和(55.6±6.7)h，明顯短于PN組和對(duì)照組，說明術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，通過對(duì)腸道早期刺激，能促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，與劉驊等［8］研究一致。

3組患者的營養(yǎng)支持日均費(fèi)用和住院時(shí)間，以EEN組最低，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故從降低患者醫(yī)療費(fèi)用、解決就醫(yī)貴的角度考慮，EEN具有更高的效價(jià)比。

綜上所述，對(duì)胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，更有利于消化道營養(yǎng)的吸收和利用;更好地改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況;對(duì)腸道和免疫功能的恢復(fù)更有利;更有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，是胃癌患者術(shù)后合適的營養(yǎng)支持方式。

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