腦絡欣通治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證的臨床研究1）

楊文明，李 祥，王 鍵，汪 瀚，王曉旸，汪美霞，韓 輝，董 婷，何望生

大量的研究表明，腦血管病已經成為我國中老年人死亡的第一位病因，其中腦梗死是本病的主要臨床類型，占全部中風的80%［1］。如何提高腦梗死治療的臨床療效，減少其致死率、致殘率和復發(fā)率，是腦血管病研究的重點內容。新安醫(yī)學是中國醫(yī)學中的重要流派，在800多年的新安醫(yī)家的臨證實踐中，積累了較為豐富的診治中風病的理論和經驗。腦絡欣通是已故著名新安醫(yī)家、全國名老中醫(yī)王樂匋教授治療腦梗死的臨床驗方，為進一步客觀、全面地評價其臨床療效，本運用臨床隨機化方法設計，分3組進行觀察，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例符合納入標準的腦梗死恢復期氣虛血瘀證病人均來自于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心2011年8月—2012年1月住院病人。全部病例均符合腦梗死西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標準。遵循隨機對照臨床研究設計方法，分為腦絡欣通組、通心絡組及對照組共3組。對照組30例，男16例，女14例，年齡46歲～75歲（60.56歲±6.35歲）；通心絡組3 0例，男1 2例，女1 8例，年齡4 7歲～7 4歲（59.83歲±7.63歲）；腦絡欣通組30例，男14例，女16例，年齡50歲～74歲（60.16歲±8.71歲）。

1.2 西醫(yī)診斷標準 參照2005年《中國腦血管病防治指南》中腦梗死的診斷標準［2］。

1.3 中風病氣虛血瘀證辨證診斷標準 參照國家中醫(yī)醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組1994年《中風病辨證診斷標準》［3］。1.4 病例納入標準 年齡45歲～75歲；符合腦梗死診斷標準，中醫(yī)辨證屬中風病氣虛血瘀證者；中風發(fā)病后14d至6個月內的病人；病人或病人家屬知情同意。

1.5 病例排除標準 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；近6個月以來有腦出血者；對本藥物成分過敏及過敏體質者；經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中病人；既往有中風病史且遺留有嚴重癥狀，影響療效評價者；發(fā)病時有嚴重的心臟病、心功能不全、肝功能障礙、腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤、消化道出血者；精神病患者；其他原因不能按時用藥者；妊娠和哺乳期婦女。

1.6 病例剔除標準 不符合納入標準而誤納入的病例；納入后未曾用藥的病例；合并使用本方案禁止使用的中西醫(yī)藥物，或中途自行換藥或加用其他藥物者。

1.7 給藥方法 腦絡欣通組予腦絡欣通（由黃芪、川芎、三七、蜈蚣等藥物組成，由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥制劑中心提供），口服，每日3次，每次1袋，療程28d。通心絡組給予通心絡膠囊（由石家莊以嶺藥業(yè)生產），口服，每日3次，每次2粒，療程28d。基礎治療：每組均給予內科基礎治療。

1.8 觀察指標及療效標準 神經功能缺損程度評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）；日常生活活動能力評分采用Bathel指數（bathel index，BI）判定；中醫(yī)證候積分在治療前、治療后14d、治療后28 d各評定1次；凝血系列測定：治療前、治療后14d、治療后28d各行1次凝血系列檢測，由安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗中心檢測。療效標準參照1995年全國第四屆腦血管病會議“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準”［2］制定。基本治愈（痊愈）：神經功能缺損評分減少≥91%；顯效：神經功能缺損評分減少46%～90%；有效：神經功能缺損評分減少18%～45%；無效：神經功能缺損評分減少＜18%或病情加重者。

2 結 果

2.1 臨床療效 治療后腦絡欣通組30例病人完成整個試驗療程，而通心絡組2例病人失訪，未完成整個療程而影響療效及安全性判斷，作為脫落病例，對照組同時有3例病人失訪，未完成整個療程而影響療效及安全性判斷，作為脫落病例。3組臨床療效詳見表1。

表1 3組臨床療效比較例（%）

2.2 神經功能缺損程度評分（見表2） 與治療前比較，治療后3組神經功能缺損程度評分均有下降，腦絡欣通組治療后14d開始下降（P＜0.05），28d下降更為明顯（P＜0.01），而通心絡組治療后14d雖有下降，但差異無統(tǒng)計學意義，28d下降有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組治療后雖有下降但差異無統(tǒng)計學意義。治療后與對照組相比，腦絡欣通組與通心絡組神經功能缺損程度評分均有不同程度下降，其中腦絡欣通組在治療后14 d和2 8d與對照組比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.0 5或P＜0.01），而通心絡組僅在治療后28d與對照組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后28d腦絡欣通組與通心絡組比較，腦絡欣通組治療效果更加明顯（P＜0.05）。

表2 3組神經功能缺損程度評分比較（ ±s）-分

表2 3組神經功能缺損程度評分比較（ ±s）-分

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2.3 日常生活活動能力評分（見表3） 與治療前比較，治療后3組Barthel指數均有提高，腦絡欣通組治療后1 4d開始提高（P＜0.05），28d提高更為明顯（P＜0.01），而通心絡組治療后14d雖有提高，但差異無統(tǒng)計學意義，28d提高明顯（P＜0.05），對照組治療后雖有提高但差異無統(tǒng)計學意義。與對照組治療后相比，腦絡欣通組與通心絡組BI均有不同程度提高，其中腦絡欣通組在治療后14d和28d與對照組比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而通心絡組僅在治療后28d與對照組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后28d腦絡欣通組與通心絡組比較，腦絡欣通組治療效果更加明顯（P＜0.05）。

表3 3組Barthel指數比較（ ±s）

表3 3組Barthel指數比較（ ±s）

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2.4 中醫(yī)證候積分值變化（見表4） 與治療前比較，治療后腦絡欣通組、通心絡組和對照組中醫(yī)證候積分值均有下降，腦絡欣通組治療后14天開始下降（P＜0.05），28d下降更為明顯（P＜0.01），而通心絡組治療后14d雖有下降，但差異無統(tǒng)計學意義，28d下降有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組治療后雖有下降但差異無統(tǒng)計學意義。治療后與對照組相比，腦絡欣通組與通心絡組中醫(yī)證候積分值均有不同程度下降，其中腦絡欣通組在治療后14d和28d與對照組比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而通心絡組僅在治療后28d與對照組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后28d，腦絡欣通組治療效果優(yōu)于通心絡組（P＜0.05）。

表4 3組中醫(yī)證候積分值變化（ ±s）-分

表4 3組中醫(yī)證候積分值變化（ ±s）-分

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2.5 凝血功能變化 與同組治療前相比，腦絡欣通組能延長病人凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT），提高國際標準化比值（INR），降低纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，治療后14d和28d均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；通心絡組治療后14d上述4項指標雖有改善，但無統(tǒng)計學意義，而在治療后28d上述4項指標均明顯改善（P＜0.05）；對照組與同組治療前相比，各項指標雖有改善，但無統(tǒng)計學意義。治療后與對照組同一時點相比，腦絡欣通組在治療后14d和28d均能改善上述4項指標，并有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而通心絡組在治療后14d對上述4項指標雖有改善但無統(tǒng)計學意義，28d改善明顯（P＜0.05）。治療后與腦心通組比較，腦絡欣通治療后28d上述4項指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 3組凝血功能比較（ ±s）

表5 3組凝血功能比較（ ±s）

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3 討 論

已故全國著名老中醫(yī)新安醫(yī)家王樂匋教授在長期大量的臨床實踐中總結出“氣虛血瘀”是腦梗死恢復期的主要病機，據此立法組方成腦絡欣通，該方重用黃芪為君，取其大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力。臣以川芎、三七等，活血祛瘀、通利血脈。佐以善搜剔攻堅、逐瘀通絡之蟲類藥蜈蚣等。全方標本兼顧，攻補并施：體現(xiàn)以補為通、益氣扶正以帥血，以通助補、活血通脈以復舊、載氣的理念，共奏益氣活血通絡之功。

前期的大量研究表明［4－7］，腦絡欣通能夠通過以下作用達到治療腦梗死的效應：①擴張血管、抗凝；②拮抗興奮性氨基酸、自由基、NO及細胞因子的神經毒性；③通過抑制Fas、FasL蛋白和FasmRNA表達，以及抑制Fas／FasL信號轉導通路中FADD、Caspase－3蛋白的表達，從而改善氣虛血瘀證大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷，阻止缺血半暗帶區(qū)的神經細胞的凋亡；④通過對缺血區(qū)微環(huán)境的相關因子的影響血漿環(huán)腺苷酸（cAMP）和環(huán)鳥苷酸（cGMP）、eNOS蛋白、TNF－α和C－Myc蛋白，減輕因炎癥反應帶來的神經毒害作用；⑤促進神經干細胞的重新分化和增殖，彌補缺血區(qū)缺失的神經細胞，達到重建神經功能的作用。表明腦絡欣通能夠多層次、多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)綜合作用于腦梗死的多個病理環(huán)節(jié)，達到改善腦缺血損傷和保護神經細胞的目的。

本研究表明，腦絡欣通治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證28d的總有效率為93.3%，明顯優(yōu)于通心絡組（P＜0.05）和對照組（P＜0.01），同時，腦絡欣通能改善病人神經功能缺損程度，降低NIHSS評分，提高Barthel指數，改善病人日常生活活動能力，明顯降低中醫(yī)證候積分值，從而發(fā)揮較好的臨床效應。

凝血和纖溶是血栓疾病的主要病理過程，腦梗死的發(fā)生同其他血栓性疾病相似，其發(fā)生的基礎是血液與受損血管壁間相互作用形成血栓，而血栓的形成又激活纖溶系統(tǒng)，血液循環(huán)中出現(xiàn)大量的纖溶酶，導致自發(fā)性血栓溶解和繼發(fā)性纖溶亢進，產生分子大小、結構不同的降解產物。PT、APTT都是反映血中纖維蛋白凝塊形成的時間，INR也是通過PT換算而來，可更準確地反映凝血酶原時間。FIB是肝臟合成的一種血漿糖蛋白，在凝血酶作用下轉變?yōu)槔w維蛋白單體，繼發(fā)交聯(lián)為纖維蛋白。纖維蛋白可直接破壞血管內皮細胞，并吸附在紅細胞表面。高纖維蛋白原水平使血液處于高凝狀態(tài)，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，通過與血小板膜上受體的結合導致血小板聚集，促使血栓形成［8］。凝血系列指標檢測可反映機體內凝血對腦梗死的影響。腦絡欣通能延長PT、APTT，降低FIB水平，提高INR，改善凝血相關指標，從而改善腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者的臨床預后，為腦梗死恢復期氣虛血瘀證的治療提供新的中藥復方。

［1］ 王新，黃如訓.影響缺血性卒中患者溶栓治療的因素［J］.國外醫(yī)學：腦血管疾病分冊，2002，10（4）：268.

［2］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風病辨證診斷標準［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1991，17（3）：64－66.

［4］ 胡建鵬，王鍵，吳文萍，等.腦絡欣通及其拆方對腦缺血再灌注大鼠海馬CA1區(qū)Fas、FasL蛋白及皮質FasmRNA表達影響的實驗研究［J］.中國病理生理雜志，2007，23（4）：720－724.

［5］ 胡建鵬，王健，部巒，等.腦絡欣通對腦缺血再灌注大鼠神經元、神經膠質細胞形態(tài)學及皮質TNF－α、c－Myc蛋白表達的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2007，14（1）：8－10.

［6］ 胡建鵬，王鍵，吳玲，等.腦絡欣通對腦缺血再灌注氣虛血瘀證大鼠皮質、海馬CA1區(qū)FADD和Caspase－3蛋白表達的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2006，13（1）：11－13.

［7］ 唐巍，王鍵，王又聞，等.腦絡欣通和左歸丸藥物血清對體外培養(yǎng)的大鼠神經干細胞增殖分化的作用［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2010，30（2）：182－187.

［8］ de Lau LM，Leebeek FW，de Maat MP，et al.Screening for coagulation disorders in patients with ischemic stroke［J］.Expert Rev Neurother，2010，10（8）：1321－1329.