早期腸內營養在上消化道腫瘤術后的應用

梅天明，倪進斌，單宏杰

（安徽省宿州市立醫院腫瘤外科，安徽宿州234000）

·論 著·

早期腸內營養在上消化道腫瘤術后的應用

梅天明，倪進斌，單宏杰

（安徽省宿州市立醫院腫瘤外科，安徽宿州234000）

目的觀察上消化道腫瘤術后采用早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）對患者進行營養支持的安全性、有效性及可行性。方法2007年1月—2008年6月對上消化道腫瘤患者45例于術后24h經鼻營養管注入要素飲食，同期對比35例按傳統腸外營養進行術后營養支持，觀察術前第1天及術后第6天2組血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）；術后第1次胃腸道排氣時間；EEN過程中相關并發癥及術后并發癥發生。結果EEN組治療的上消化道腫瘤患者術前第1天ALB平均為（31.1±4.1）g/L，腸外營養組治療的上消化道腫瘤患者術后第1天ALB平均為（30.1±3.7）g/L，其差異無統計學意義（P＞0.05）。而術后EEN組第6天ALB平均為（29.2±4.5）g/L，腸外營養組第6天ALB平均為（25.8±4.9）g/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組術后第1次胃腸排氣時間差異有統計學意義（P＜0.05）。EEN過程中相關并發癥主要表現為腹脹、惡心，未見其他嚴重并發癥。2組術后并發癥差異有統計學意義（P＜0.05）。結論EEN在上消化道腫瘤術后應用是安全、可靠的，可促進患者術后早期胃腸道功能恢復，保護腸黏膜正常吸收、消化功能，減少術后患者輸液負荷。

食管腫瘤；胃腫瘤；腸道營養

上消化道腫瘤術后均要行消化道重建，胃腸道功能有一定的恢復時間，在胃腸道功能恢復前，傳統治療多以腸外營養（parenteral nutrition，PN）為主，存在諸多缺點，如代謝并發癥發生率高、肝功能損傷及腸黏膜萎縮、費用昂貴［1］。2007年1月—2008年6月我院對45例上消化道腫瘤患者實施術后早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN），同期對照35例行術后腸外營養患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科用信封法隨機將患者分為早期術后EEN和PN組。EEN組男性33例，女性12例，年齡38～77歲，平均61歲。其中行食管中下段癌根治術10例，近端胃癌根治術15例，遠端端胃癌根治術18例，全胃切除術2例；食管鱗狀細胞癌10例，胃腺癌21例，差分化腺癌6例，差分化黏液腺癌4例，腺鱗癌2例，惡性淋巴瘤2例。PN組男性26例，女性9例，年齡31～79歲，平均64.8歲。其中行食管中下段癌根治術9例，近端胃癌根治術12例，遠端胃癌根治術13例，全胃切除術1例；食管鱗狀細胞癌9例，胃腺癌16例，差分化黏液腺癌及黏液腺癌8例，惡性間質瘤2例。2組性別、年齡、手術方式、病理類型情況差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：EEN組將胃管和營養管捆綁在一起，于術前晨經患者鼻置入。食管癌根治術、近端（遠端）胃癌根治術將鼻腸管送入十二指腸遠端；全胃切除術根據消化道重建方式不同一般送至遠端空腸，胃管置入吻合口上方。術后24h經鼻腸管用輸液泵連續輸入方式輸注瑞素（華瑞生產的一種整蛋白型腸內營養），初期以15～20mL/h的速度緩慢注入，逐漸增加到20～40mL/h（相當于EEN起初量83.6～104.5kJ·kg-1·d-1，隨患者逐漸耐受可增加至104.5～125.4kJ·kg-1·d-1）。腸外營養組術中頸內靜脈置管，術后常規補充糖類、脂肪和氨基酸等。

1.3 觀察指標：①2組均于術前第1天和術后第6天采集空腹靜脈血測定血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）。②分別觀察2組術后第2、3、4天胃腸第1次排氣時間。③觀察2組術后切口感染、肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、十二指腸瘺情況，以及患者出現腹脹、惡心、腹瀉、吸入性肺炎、非梗阻性腸壞死、電解質紊亂的發生率。

1.4 統計學方法：應用SSPS11.5統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 營養指標比較：2組術前營養狀況差異無統計學意義（P＞0.05）；而EEN組術后第6天營養狀況即ALB、PA水平均高于PN組，其差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術前術后營養狀況比較Table 1 Comparision of nutritional parameters between the two groups（xˉ±s，mg/L）

2.2 術后通氣情況：EEN組術后第1次胃腸排氣時間患者比率高于PN組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術后第1次胃腸通氣時間患者比率對比Table 2 Comparison of the first postoperative gastrointestinal exhaust（n，%）

2.3 EEN過程中并發癥：EEN組在進行滴注過程中發生腹脹、惡心5例，經調整放慢滴速或用0.9%生理鹽水1∶1稀釋后，患者腹脹、惡心等胃腸道不適反應明顯減輕。本組未出現其他嚴重并發癥。

2.4 術后并發癥對比：EEN組術后并發癥有5例（11.1%），PN組術后并發癥有10例（28.6%），EEN組發生術后并發癥的比率明顯低于PN組，差異有統計學意義（χ2=3.94，P＜0.05），見表3。

表3 2組術后并發癥比較Table 3 Com parison of postoperative comp lication between the two groups（n）

3 討 論

上消化道腫瘤手術后，患者何時進行EEN尚有爭議。現代營養治療觀點及現代胃腸動力學研究結果認為，作為術后胃腸動力恢復的標志——胃腸移行復合運動（migratingmotility complex，MMC），腹部手術后30min～4h即可測出［2］。術后24～36h麻醉藥物已基本代謝，血流動力學已基本穩定、水電解質相對平穩。另有研究［1］報道消化道手術后，小腸蠕動在術后2h即可恢復，6～12h即可接受營養物。本研究EEN組術后24h通過鼻營養管進行EEN，治療過程中出現腹脹、惡心5例，經重新調整輸注速度、減低濃度或改為間隙性輸入，均能良好適應，未出現吸入性肺炎、高血糖、非梗阻性腸壞死。Braga等［3］對術后給予EEN治療的患者進行回顧性分析，相關病死率為0.2%，臨床給予EEN對患者是安全和能良好耐受的。

上消道化腫瘤手術時間長、創傷大，術后創傷導致抗利尿激素分泌增加，機體易出現水鈉潴留。本研究患者多為高齡伴有心血管疾病、糖尿病及其他內科病，傳統意義上的PN通過外周靜脈或中心靜脈，補充液體量大、時間長、增加心肺負擔，易導致術后肺水腫，增加呼吸系統感染。大量外源性糖類的輸入，術后胰島素抵抗，更加重糖代謝紊亂，出現應激性高血糖，增加術后并發癥發生［4］。限制補液，改善組織水腫，可控制手術帶來的繼發性損傷，減少靜脈補液對內環境影響，促進胃腸道功能恢復［5-6］。EEN作為加速康復外科（fast track surgery）一種治療手段，可在圍手術期減少靜脈總的液體輸入量［7］。本研究EEN組者第1個24h內平均經鼻營養管輸入 500～1 000mL（瑞素），后均維持1 000mL/24h，輸液量下降20%～30%，減少患者輸液負荷。

腸黏膜連續性的完整是防止細菌移位（bacterial translocation，BT）的基礎和重要屏障。大手術、創傷等應激后，禁食時間長，皆可使腸黏膜細胞營養缺乏，代謝障礙，細胞萎縮，腸黏膜結構改變，腸通透性增加，導致腸黏膜屏障功能受損，嚴重者發生腸黏膜上皮壞死脫落，致使細菌數量、比例發生改變或空間上發生轉移，腸道內菌群紊亂、腸道微生態平衡失調［8-9］。經鼻營養管早期輸入的要素飲食使營養結構更加合理，更加符合正常腸生理功能，促進胃腸蠕動功能恢復，加速門靜脈系統的血液循環，促進胃腸道激素的分泌，腸黏膜細胞獲得了必需的直接養分，對腸黏膜屏障有明顯保護作用，這是腸外營養所不具備的［10］。另外，手術創傷大，術后體內蛋白質分解加速，尿氮增加處于負氮平衡，本研究2組術后ALP、PA與術前比較均有下降，但EEN組術后營養狀況的改善明顯優于PN組（P＜0.05）。實施EEN可加速胃腸移行復合波的傳導，改善胃腸移行復合波的收縮活動，對小腸動力有促進作用［11］。EEN組術后第1次排氣時間患者比率明顯高于PN組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明實施EEN有利于早期術后康復。

綜上所述，上消化道腫瘤手術后，實施EEN可保護腸黏膜，促進腸蠕動，防止正常腸黏膜萎縮，保護腸黏膜屏障功能，減少細菌移位，減少術后總的補

液量，促進胃腸功能恢復及減少相關并發癥，加速患者康復；且治療相關并發癥未增加。所以，對術后上消化道腫瘤術后患者實施EEN是可行的、安全的、實用的。

［1］丁一娟.上消化道重建術后的營養支持［J］.臨床外科雜志，2006，10（8）：480-481.

［2］秦環龍，楊俊.外科手術后腸內營養的時機、途徑和制劑選擇［J］.中國實用外科雜志，2008，28（1）：79-80.

［3］BRAGA M，CIANOTTI L，GENTILIUIO，et al.Feeding the gut early after digeative surgery：result of a nine-year experience［J］.Clinical Nutrition，2002，21（1）：59-65.

［4］王敬，譚志明.圍手術期應激性高血糖的研究進展［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33（3）：199-200.

［5］BUNDGAURD-NIELSEN M，HOLTE K，SECHER NH，et al.Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directed therapy［J］.Acta Anaesthesidsland，2007，51（3）：331-340.

THERAPEUTIC EFFECTSOF EARLY ENTERAL NUTRITION IN POSTOPERATIVE
PATIENTSW ITH UPPER DIGESTIVE TRACT CANCER

MEITianming，NIJinbin，SHAN Hongjie
（Department of Surgical Oncology，the Maniciple Hospital of Suzhou City，Anhui Province，Suzhou 234000，China）

Objective To observe the effects and evaluate the reliability and feasibility of early enteral nutrition in the postoperative patients with upper digestive tract cancer.M ethods The clinical data of 45 patients with upper digestive tract cancer from January 2007 to July 2008，who received elemental diet through enteral nasojejunal feeding tube 24 hours after the operation were retrospectively analyzed.At the same time，35 caseswho received traditional parenteral nutrition were selected as control.The nutrition parameters including serum albumin（ALB），prealbumin（PA）were measured on the day before operation and the sixth day after operation respectively.The time of exhaust and the subsequent complicationswere also observed.Results There was no significant difference in the ALB between the two groups：the average ALB in the patientswith early postoperative enteral nutrition support on the day before operation was（31.1±4.1）g/L，while the average ALB in the patients with parenteral nutrition was（30.1±3.7）g/L.Therewas no significant difference between the two groups（P＞0.05）.But on the sixth postoperative day，the the average ALB in the patients with early postoperative enteral nutrition support fell to（29.2±4.5）g/L，while the average ALB in the patients with parenteral nutrition fell to（25.8±4.9）g/L with significant difference between the two groups（P＜0.05）.There were significant differences in the time of exhaust and complications between the two groups as well.The main complications of enteral nutrition were abdominal distension and nausea（5 cases，15%）.Conclusion

esophageal neoplasms；stomach neoplasms；enteral nutition

R735

A

1007-3205（2013）03-0273-04

2012-07-24；

2012-09-13

梅天明（1977-），男，安徽肥東人，安徽省宿州市立醫院腫主治醫師，醫學學士，從事胃腸外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.009

The early enteral nutrition is safe and effective.Application of early enteral nutrition in patientswith upper digestive tract cancer not only could improve the recovery of gastrointestinal function，but also protect the mucosal absorption and the digestive function.