糖尿病末梢神經超聲形態學的研究及其臨床價值＊

王麗華，鄭元義，黃素群，秦開秀，莫色阿合，李志恒，簡華剛△

（重慶醫科大學附屬第二醫院：1.急救部；2.超聲科 400010）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者常見的、嚴重的并發癥之一。國內外報道糖尿病患者可合并周圍神經病變的調查結果差異很大，這與診斷方法及標準不同有關［1］。DPN的主要檢查方法包括神經電生理檢查、神經活檢及皮膚活檢等。目前，臨床上最常用的檢查手段是神經電生理檢查，但其不能達到早期診斷DPN的目的。本研究通過觀察健康人和DPN患者的足部末梢神經的高頻超聲檢查的相應的形態結構變化，以期達到早期診斷DPN的目的［2-3］。并在此基礎上對足部末梢神經高頻超聲形態學檢查與神經電生理檢查對DPN的早期診斷價值進行比較，以此得出更優化、高靈敏度及高特異度的臨床檢查新手段，從DPN的診斷提供新的臨床檢查方法及診斷依據，對DPN病變的臨床分級提供相應的臨床指導依據，從而能較早地預防糖尿病足的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～12月在本院住院的2型糖尿病患者150例（觀察組），其中，男78例，女72例，年齡（67±10）歲，病程（8±2）年，空腹血糖7.9～21.2mmol／L，平均12.6 mmol／L。患者均符合1999年世界衛生組織制訂的糖尿病診斷標準，并都伴有周圍神經病變癥狀。以糖尿病神經癥狀評分（DNS）［4］，即下肢的4種神經癥狀（麻木、疼、針刺感、走路不穩）對患者進行評估計分，總分4分，0分為正常，大于1分為陽性。排除藥物性、毒物性、營養不良性周圍神經病變和外傷所致的神經病變及中樞神經系統及脊椎病史。另選擇健康志愿者100例作為對照組，其年齡、性別與觀察組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查 運用德國西門子ACUSONS2000高頻超聲診斷儀，6～15MHz電子線陣探頭進行檢測。根據下肢腓淺神經的解剖位置和走向確定大拇趾趾神經的體表投影。檢查部位外涂耦合劑，將高頻超聲探頭置于神經體表投影的縱軸方向，平行于神經分支掃描，確定神經位置，沿神經解剖走向上下反復移動充分認識神經超聲影像圖的特征，屏幕顯示的神經圖像應盡可能地顯示出神經束狀這一特征結構。動態觀察神經鞘膜及內部的神經纖維束的形態，獲取正常和病變神經超聲影像圖并進行比較［5］。

1.2.2 神經電生理檢查 應用丹麥Keypoint4肌電誘發電位儀檢查，室溫25℃，行盤狀表面電極肌電圖檢查，測定雙側腓神經及脛神經的感覺傳導速度和波幅。

1.3 統計學處理 所有數據采用SPSS16.0軟件進行處理，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 健康人及DPN患者的腓淺神經足背分支大拇趾趾神經的高頻超聲影像學特征 健康人腓淺神經足背分支神經包膜是連續性、有較強回聲、表面光滑的平行線狀圖像；神經包膜內部有神經束的束狀清晰、均勻的低回聲，呈平行排列，規則有序，其直徑為0.7～0.8mm，其腓神經感覺傳導速度為50.3 m／s，脛神經感覺傳導速度為49.8m／s。DPN的腓淺神經足背分支神經表面不光滑，內部回聲模糊，直徑增粗為1.0～1.6mm，其腓神經感覺傳導速度為32.3m／s，脛神經感覺傳導速度為30.8m／s。兩組神經直徑比較差異有統計學意義。

2.2 高頻超聲檢查與神經電生理檢查結果比較 高頻超聲檢查與神經電生理檢查的靈敏度分別為91.33%和74.67%，特異度分別為91%和82%（表1）。

表1 兩組患者高頻超聲檢查與神經電生理檢查結果（n）

2.3 高頻超聲檢查與神經電生理檢查的檢出率比較 利用χ2檢驗比較高頻超聲檢查與神經電生理檢查對DPN的檢出率（即靈敏度），結果表明，高頻超聲檢查的靈敏度高于神經電生理檢查，差異有統計學意義（P＜0.01），高頻超聲檢查的特異度也高于神經電生理檢查。說明高頻超聲檢查比神經電生理檢查結果更可靠，其檢出率也更高（表2）。

表2 兩種方法對DPN檢測的靈敏度比較（n）

3 討 論

DPN嚴重影響患者的生活質量，是糖尿病足致殘、致死的重要原因之一。對于DPN，在臨床上只要做到早預防、早發現和早治療，就能夠盡量避免截肢的發生，從而提高患者的生活質量。本研究發現，采用高頻超聲這種新的檢測方法可較清楚地顯示DPN趾神經病變的形態結構變化。將高頻超聲檢查和神經電生理檢查比較得出其靈敏度分別為91.33%和74.67%，特異度分別為91%和82%，前者靈敏度和特異度均高于后者。

國內外比較公認的DPN檢測方法有：神經電生理檢測、神經活檢、皮膚活檢等檢查，而這些檢查均只能對較大、知名神經進行檢測，且部分為有創檢查。目前，國內外已經有部分學者對神經正常及異常超聲的超聲影像學改變進行了相關研究，國外學者對外周神經的回聲性質和組織結構進行比較，發現聲像圖表現為低回聲的部分為神經纖維束，而周邊的高回聲帶為被證實為纖維膜結構，但這也僅限于對周圍較大知名神經的結構觀察［6］。國內學者報道周圍末梢小神經結構形態學，但無相應的神經形態學體系［7-10］。同時，臨床上也尚無較完善的周圍末梢神經形態的無創檢測方法的相關報道，這也是臨床上DPN不能早期發現的重要原因之一。

近幾年，隨著臨床上超聲儀器分辨率的提高，高頻彩色多普勒超聲在判斷周圍神經病變方面起了重要作用，尤其是為其形態學方面的研究提供了新的臨床檢測方法。高頻彩色超聲較上述傳統的周圍神經臨床檢測方法具有無創、簡便、迅速、廉價和應用靈活、可短期內重復檢查及實時動態觀察的優點，可獲得動態信息，檢查過程中要求患者做各種動作，或動靜結合，均可清晰顯示周圍末梢神經的結構，為臨床診斷、治療提供有價值的影像學信息。因此，高頻超聲檢查可作為大規模人群DPN篩查、長期追蹤隨訪病情及判斷療效的一個良好手段，能更早期地發現糖尿病足周圍神經病變，對提高患者的生活質量，減少家庭及社會醫療負擔均有積極作用，具有廣闊的醫療前景。

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