剖宮產后再次妊娠經陰道分娩的探討

楊 霞，王雪燕

（重慶市婦幼保健院婦產科 400010）

近年來，剖宮產后再次妊娠孕婦不斷增多，傳統的分娩方式選擇遵循“一次剖宮產，永久剖宮產”。隨著剖宮產后第2次、第3次妊娠的增多，怎樣選擇安全及對母兒損傷最小的分娩方式，成為產科醫生及孕婦面臨的難題。自2004年美國婦產科醫師學會（American colledge of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發布了不同情況下進行剖宮產后陰道分娩的臨床治療（vaginal birth after cesarean，VBAC）指南以來，本院開始對疤痕子宮妊娠經陰道分娩的安全性進行探索。選取本院2009年1月至2012年12月間疤痕子宮妊娠孕婦共計63例進行前瞻性研究，旨在探討剖宮產后再次妊娠經陰道分娩的適應證及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2012年12月間，選擇疤痕子宮妊娠病例63例，符合以下條件者可納入VBAC病例孕期管理［1-3］。入選標準：（1）此次妊娠距前次剖宮產2年以上；（2）前次剖宮產術式為子宮下段剖宮產，術中無切口撕傷，術后無發熱、感染、傷口愈合不良，無產后出血等病史；（3）上次剖宮產指針非骨盆狹窄或畸形等；（4）無再次子宮損傷史，如，子宮肌瘤挖除術，宮腔鏡下子宮粘連分離術等；（5）無嚴重的內外科并發癥；（6）B超監測疤痕愈合好，孕婦有陰道試產意愿。符合這些條件者，在孕期產檢時嚴格管理，飲食指導，控制體質量，在進入孕晚期時，對這些孕婦再次篩選，以下條件者可進入VBAC［4］：（1）孕晚期時，胎兒體質量估計小于3 500g；（2）孕期未發生并發癥，如妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，前置胎盤等；（3）孕晚期未發生羊水過少或過多，羊水指數大于5.0cm，小于20.0cm；（4）孕期B超監測子宮下段疤痕厚度大于0.3 cm。符合VBAC適應證者進入VBAC。

1.2 方法

1.2.1 入院后評估 嚴格掌握疤痕子宮經陰道試產指征：（1）入院后常規抽血檢查，了解血型、血紅蛋白、備血；（2）產科B超了解胎兒雙頂徑、腹圍、羊水量、胎盤位置、胎盤距切口距離，排除胎盤植入。B超監測子宮下段疤痕處厚度大于0.3 cm；（3）綜合評估孕婦身高、孕期體質量增長、宮高、腹圍、骨盆外測量、宮頸評分、胎兒體質量、宮縮、胎心等，此次妊娠無除疤痕子宮以外的剖宮產指征；（4）有前次陰道分娩史者，前次陰道分娩過程順利；（5）無嚴重的妊娠并發癥。向孕婦及家屬講明陰道試產利弊，征得孕婦及家屬同意。進入VBAC者，均為自然發作臨產。

1.2.2 試產過程中觀察 在孕婦出現宮縮，表現為先兆臨產或臨產后即入產房，由專人觀察，產程圖上嚴密記錄孕婦血壓、脈搏、宮縮強度、持續時間、間隔時間，嚴密監測胎心，觀察子宮形狀，尿液顏色，有無子宮下段壓痛及陰道流血。根據孕婦情況，可使用麻醉分娩鎮痛，慎用縮宮素，第二產程禁腹部加壓，適當控制第二產程時間，放寬產鉗助產指征。產后常規行宮腔檢查及B超了解子宮下段疤痕處有無裂傷及出血，觀察尿液顏色，陰道流血等情況。

2 結 果

2.1 放棄VBAC原因及所占百分比 63例孕婦中，孕晚期經最終篩選，有18例放棄VBAC，占所有病例的29%。最終放棄VBAC因素及所占百分比為：發生了妊娠期糖尿病，胎兒體質量估計偏大4例，占放棄VBAC的22.3%；妊娠期高血壓1例，占5.5%；妊娠期肝內膽汁淤積癥2例，占11.2%；前置胎盤1例，占5.5%；羊水過多或羊水過少5例，占27.8%；胎兒方位異常1例，占5.5%；妊娠期疤痕厚度小于0.3cm 3例，占16.7%；孕婦自身原因1例，占5.5%。

2.2 VBAC中改為剖宮產原因及所占百分比 45例最終進入VBAC中，24例在陰道試產過程中改為剖宮產，其原因及所占比例為：產程中羊水顏色改變或胎心監護出現頻發變異減速3例，占改為剖宮產病例的12.5%；潛伏期胎頭下降不理想，宮口擴張緩慢18例，占75%；活躍期后胎頭下降不理想2例，占8.3%；產程中監測疤痕厚度變薄小于0.3cm 1例，占4.2%。

2.3 VBAC中成功經陰道分娩的產程時間及母嬰結局 21例成功經陰道分娩的產婦中，有1例產婦為入院時宮口已開大6cm，B超監測子宮下段疤痕厚度為0.25cm，無先兆子宮破裂表現，嚴密觀察活躍期及第二產程進展較好，順利經陰道分娩。21例病例均未使用縮宮素。產程時間不長，各產程平均時間見表1。無子宮破裂發生，產后探查宮腔疤痕處無裂開，B超提示子宮漿膜層完整。產后出血有1例，原因為子宮收縮乏力，予促宮縮，輸血治療后好轉，未行子宮切除，產后出血率為4.7%。無新生兒窒息發生。陰道助產1例，助產原因為胎心偏快，出生后新生兒評分在第1、5、10分鐘時分別為9、10、10分。

表1 21例經陰道分娩產婦產程時間

3 討 論

3.1 權衡VBAC和重復性剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）利弊 1916年Cragin提出 “一次剖宮產永遠剖宮產”，在我國，因考慮到VBAC中子宮破裂這一嚴重并發癥，故很少建議VBAC。近年來ERCS后發生器官損傷，前置胎盤，胎盤植入，及子宮切除的病例增加。所以不僅要防范VBAC子宮破裂的風險，也要考慮到ERCS并發癥可能［5］。產科醫生應權衡VBAC和ERCS的利弊，并根據具體情況選擇適當的分娩方式［6］。

3.2 VBAC禁忌 鼓勵符合VBAC條件者進行陰道試產，關鍵是產婦選擇，以下為VBAC禁忌［1-3］：（1）前次剖宮產為古典式切口或T形切口［7］；（2）既往有子宮切開術或肌瘤挖除術穿破宮腔，及嚴重宮腔粘連分離術，子宮縱隔切除術病中文名者。此類孕婦，往往超聲很難監測疤痕形成情況，易忽略，導致試產中發生局部子宮破裂［8-9］；（3）既往有子宮破裂病史；（4）本次妊娠出現新的剖宮產指征；（5）距上次剖宮產時間小于2年。對有VBAC意愿者孕期產檢納入高危妊娠管理，排除禁忌后可進入VBAC。

3.3 VBAC催引產問題 VBAC指南建議僅在絕對必要時使用催引產方式。有關研究發現，引產子宮破裂風險是自然分娩的2～3倍。前列腺素引產與子宮破裂風險增加密切相關，因此不鼓勵使用前列腺素引產。使用縮宮素不是VBAC的禁忌，嚴密監護下使用縮宮素加速產程是可以且有效的［10］，但需有明確使用指征。對妊娠超過40周VBAC成功率下降，在本研究中，對妊娠40周仍未發作者，因考慮到藥物引產有子宮破裂風險，均選擇剖宮產終止妊娠［11］。

3.4 產程觀察及中轉剖宮產時機 本院具備輸血，搶救等條件，可保證VBAC的安全。本文所有產婦均為自然進入產程，在出現宮縮后，嚴密記錄血壓、脈搏、宮縮強度、間隔時間，胎心，觀察子宮形狀、尿液顏色，有無子宮下段壓痛及陰道流血等。產程中均未使用宮縮素。可使用分娩鎮痛［12］，產程進展不順時，觀察時間不宜過長。在第二產程中，適當的助產，縮短第二產程也可減少子宮破裂發生。在本研究中，無母嬰不良結局發生。這說明，嚴格掌握VBAC指征，加強監護，控制好觀察時間，試產過程中稍有不順，立即轉行剖宮產，VBAC是可行的。

目前本院現尚未大規模開展VBAC。由于擔心發生子宮破裂，部分有條件VBAC者最終還是選擇了ERCS。如何提高VBAC率，避免母嬰不良結局發生，是本研究下一步更需關注的問題。

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