1例主動脈夾層誤診為腹主動脈狹窄的病例分析

豆真珍，趙麗輝

（河北省邢臺市人民醫院神經內二科 054000）

隨著介入治療的不斷發展，全腦血管造影術廣泛應用于腦血管病診斷中。本文對全腦血管造影過程中發現的1例主動脈夾層（aortic dissection，AD）患者的處理及風險進行分析，以期減少診治過程中類似情況所增加的醫療風險。

1 臨床資料

患者，女，59歲，主因發作性眩暈1個月入院。既往：高血壓、冠心病、糖尿病史。查體：無明顯神經系統陽性定位體征。頭顱CT平掃未見異常。診斷：短暫性腦缺血發作、高血壓3級高危、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病。經患者同意予以行全腦血管造影術。從右側股動脈入路，導絲上行至降主動脈段受阻，術中造影未能顯示正常主動脈弓及弓上血管（圖1A），及時將導管撤之腹主動脈，可見腹主動脈中部一中度狹窄（圖1B），腹主動脈后方隱約可見另一腹腔動脈顯影（圖1C）。

為明確診斷，進一步行胸主動脈聯合腹主動脈CT血管造影（CTA），結果示主動脈弓末端可見雙腔結構及內膜片影，假腔在右側，真腔在左側，病變向下延續至右側髂總動脈，假腔內可見低密度充盈缺損，腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙腎動脈均發自真腔。診斷為：AD動脈瘤（DebakeyⅢ型），主動脈弓末端可見雙腔結構及內膜片影（圖2），病變向下延續至右側髂總動脈，假腔內可見低密度充盈缺損，腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙腎動脈均發自真腔（圖3）。而全腦血管造影則是從右側股動脈夾層假腔入路，進入了腹主動脈及胸主動脈假腔內，圖1C隱約所見的腹腔動脈顯影為腹主動脈的真腔。追問病史，患者曾于6年前過度勞累后出現胸背部撕裂樣疼痛，曾就診于當地醫院按“心肌梗死”治療。6年來未再診治。

依據病情為患者行經皮介入主動脈覆膜支架植入術，從左側橈動脈留置鞘管、造影導管，主動脈造影顯示夾層動脈瘤破口位于胸主動脈右側（圖4）。從左側股動脈入路植入Relay 28M型主動脈覆膜支架，于左側鎖骨下動脈開口近端釋放，釋放成功后經橈動脈造影顯示動脈瘤無顯影（圖5）。

圖1 主動脈造影

圖2 CTA圖示

圖3 CTA三維重建圖

圖4 主動脈造影

圖5 釋放主動脈覆膜支架后主動脈造影

2 討 論

AD是一種危及生命的主動脈疾病，其特點是發病急、進展迅速、病死率高，若不及時診斷進行治療有50%患者在24h內死亡［1］。AD是多種易感因素共同作用的結果，各種易患因素均在不同程度上導致了主動脈壁結構和（或）動脈血流動力學改變［2］。常見的致病因素為高血壓和主動脈中層變性，此外還有動脈粥樣硬化、馬凡綜合征、妊娠、主動脈狹窄、主動脈創傷、梅毒性主動脈炎等［3］。本患者患高血壓，同時合并冠心病、糖尿病，存在動脈粥樣硬化的危險因素，最終導致主動脈中層變性，致本病發生。血管造影可以直接或間接診斷AD，直接征象是顯示內膜片和真假腔，內膜片在切線位上顯示最清楚，但當假腔被血栓完全閉塞或假腔顯影較淡時，主動脈造影僅能顯示真腔，不能顯示內膜片和假腔，從而易造成假陰性［4］。確診AD的檢查中，CT和MRI可作為AD的首選影像檢查方式［5］，螺旋CT血管造影以及三維重建主動脈及其分支技術的不斷改進，提高了CT診斷AD的準確性。而磁共振的非侵入性、高分辨率、三維重建等優點在診斷主動脈夾層中起到了很大的作用。在治療上，藥物治療主要適用于穩定的沒有并發癥的急性遠端夾層的患者，有學者主張除非患者有低血壓，一旦疑診AD，應立即進行控制血壓和心率治療。收縮壓應控制在100～120mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），平均動脈壓在60～75mm Hg［6］。目前保留主動脈瓣及同期植入胸主動脈覆膜支架等技術越來越多地被應用［7］。EUROSTAR研究和英國注冊資料中包括443例胸主動脈疾病接受動脈腔內介入治療患者，其中57%的患者需血管腔內假體置入退化的動脈瘤和動脈夾層，技術成功率分別是87%和89%，30d死亡率9.3%［8］。

在AD的診斷中，因全腦血管造影示腹主動脈狹窄而發現AD的并不多見，在本例患者中，作者做到了手法熟練、輕柔，遇突發情況及時判斷、處理，成功保護了AD假腔血管壁，避免術中主動脈破裂出血。本病例提示，在全腦血管造影術中如發現胸主動脈、腹主動脈狹窄或發現主動脈后方隱約顯影的大動脈應考慮到主動脈夾層的可能性。

總之，AD為少見而嚴重的心血管疾病，死亡率高，需早診斷、早治療、控制疾病進展、降低死亡率，介入治療及CT、MRI影像學的發展為AD的診斷提供了有利的途徑。

［1］Hinchliffe RJ，Halawa M，Holt PJ，et al.Aortic dissection and its endo-vascularmanagement［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），2008，49（4）：449-460.

［2］陳曦.主動脈夾層病因學進展［J］.心血管病學進展，2008，29（4）：549-552.

［3］張存新，買蘇木·馬合木提.主動脈夾層的治療進展［J］.心血管病學進展，2006，27（3）：293-295.

［4］史福俊，馬麗.主動脈夾層的影像學診斷價值及臨床應用［J］.醫學影像，2011，1（1）：62-63.

［5］凃茜，熊飛，張東友，等.X線、MSCT和 MRI對主動脈夾層的臨床應用對比研究［J］.臨床影像技術，2011，26（2）：139-141.

［6］Marx J.Rosen，semergency medicine［M］.5th ed.St.Louis，Mo：Mosby，2003：1171-1176.

［7］Huang LJ，Yu FC，Sun LZ，et al.Treatment of aortic pseudoaneurysm with interventional procedure［J］.Chin Med J，2006，119（7）：612-616.

［8］LeursL J，Bell R，Degrieck Y，et al.Endovascular treatment of thoracic aortic diseases：combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries［J］.J Vasc Surg，2004，40（4）：670-679.