實(shí)施基本藥物制度對(duì)門診患者滿意度及就診意向的影響

陳 瑤趙 超 代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心北京 100020

·專題研究·

實(shí)施基本藥物制度對(duì)門診患者滿意度及就診意向的影響

陳 瑤?趙 超 代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心北京 100020

目的：了解實(shí)施基本藥物制度后門診患者對(duì)基本藥物的價(jià)格、種類、數(shù)量及合理用藥等方面的滿意度，并分析對(duì)就診意向的影響。方法：對(duì)北京市、重慶市、河南省、安徽省四個(gè)省市抽樣地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共3 792名門診患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：相對(duì)于合理用藥和藥品價(jià)格，患者對(duì)藥物種類和數(shù)量的不滿意程度較高；基本藥物總體滿意度高對(duì)門診患者首診選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有促進(jìn)作用，且這種作用有區(qū)域和城鄉(xiāng)之間的差別；基本藥物制度設(shè)計(jì)及實(shí)施過程對(duì)門診患者滿意度有明顯影響。結(jié)論：調(diào)查地區(qū)門診患者對(duì)基本藥物制度總體上滿意，農(nóng)村高于城市，對(duì)門診患者去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診有促進(jìn)作用。

基本藥物制度；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；滿意度；就診意向

就診意向是指患者發(fā)生醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，在個(gè)人因素（人口與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征變量）和外在因素（醫(yī)療服務(wù)提供者特征變量、政策影響變量）的綜合作用下，首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所、藥店）就醫(yī)的行為傾向。［1］就診意向的影響因素包括患者人口與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征（性別、年齡、收入、文化等）、醫(yī)療服務(wù)提供者特征（服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格、態(tài)度、技術(shù)水平等）、參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況（類型、報(bào)銷比例、支付方式等）。［2］有研究指出就診患者的醫(yī)療服務(wù)利用傾向與醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體滿意度之間存在正相關(guān)性［3］，而機(jī)構(gòu)技術(shù)不夠、設(shè)備落后、沒有藥品等是居民首選社區(qū)就診的阻礙因素［4］。我國(guó)建立基本藥物制度后，有研究指出由于目錄、藥品質(zhì)量等原因造成患者回流至上級(jí)醫(yī)院或藥店，削弱了基本藥物改革的成效。［5-6］但這些研究多從供方角度選擇相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，從需方角度開展的較少。本研究通過比較分析我國(guó)不同樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度對(duì)門診患者滿意度及就診意向的影響，以期為完善相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查的方式收集資料。采取分層抽樣方法，在全國(guó)東、中、西部分別選北京、河南、安徽、重慶四個(gè)省市作為研究對(duì)象。根據(jù)改革進(jìn)展情況，在河南省和安徽省各選擇了3個(gè)地級(jí)市，每市選擇2個(gè)區(qū)（縣），共6個(gè)區(qū)（縣）；在北京選擇了4個(gè)區(qū)（縣），重慶市選擇了3個(gè)區(qū)（縣）。每個(gè)區(qū)（縣）選擇一家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各隨機(jī)攔截100名門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)點(diǎn)為2011年底和2012年初，共發(fā)放問卷3 800份，回收3 792份，應(yīng)答率為99.79%。問卷內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、藥品滿意度（價(jià)格、配備和合理用藥）、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的滿意度和就診意向等。

1.2 研究方法

采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用Stata12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)描述性分析和多因素回歸分析。從價(jià)格、數(shù)量和種類、開藥合理性等個(gè)方面分析藥品滿意度，并比較不同抽樣地區(qū)藥品總體滿意度的差異。

為計(jì)算藥品總體滿意度，本研究將相關(guān)滿意度指標(biāo)的每個(gè)選項(xiàng)賦予分值（1～5分），分值越大滿意度越高（表1）。將最大分值和最小分值的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)，總體滿意度得分小于該標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為不滿意，大于或等于則為滿意，計(jì)算得出抽樣地區(qū)門診患者對(duì)基本藥物滿意的比例。以門診患者就診意向?yàn)橐蜃兞浚幤废嚓P(guān)滿意度、就醫(yī)滿意度、地區(qū)、機(jī)構(gòu)、患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況為自變量，采用二分類logistic回歸模型，分析基本藥物制度實(shí)施后患者就診意向的影響因素（表2）。

表1 藥品滿意度指標(biāo)及賦值

表2 logistic回歸模型變量說明

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查門診患者3 792人，女性占65.75%；年齡分布均勻，青年、中年、老年人各占1/3左右，平均年齡49.51歲；文化程度以小學(xué)和初中為主，大專和本科及以上患者僅占10.65%；月收入以不足2 000元為主，占72.61%；職業(yè)農(nóng)民比例最高，為42.73%，其次為商業(yè)服務(wù)人員、政府、企事業(yè)人員、技術(shù)人員；醫(yī)保類型新農(nóng)合占比最高，占50.78%，其次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 基本藥物滿意度

門診患者對(duì)藥品價(jià)格、數(shù)量和種類、開藥合理性的滿意率分別為61.22%、61.91%和88.80%；不滿意率分別為8.99%、15.81%和4.66%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。按地區(qū)分析，河南省和北京市患者對(duì)藥品價(jià)格的滿意度較高，北京市患者對(duì)藥品數(shù)量和種類的滿意度較低，安徽省患者對(duì)用藥合理性的滿意度相對(duì)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表3）。

表3 不同抽樣地區(qū)門診患者對(duì)藥品的滿意率（%）

根據(jù)表1賦值，計(jì)算每位調(diào)查患者的藥品總體滿意度得分，分值在2～23分之間。將最大分值和最小分值的平均值12.5作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算得出四省市門診患者對(duì)基本藥物的總體滿意度為80.15%，由高到低依次是河南省（88.13%）、北京市（88.13%）、安徽省（74.82%）和重慶市（71.71%）。

將總體滿意度按照不同月收入進(jìn)行分層，四個(gè)地區(qū)基本藥物滿意度總體上隨著月收入提高而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按地區(qū)分析，安徽省的趨勢(shì)與總體相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他三個(gè)地區(qū)雖然也表現(xiàn)出同一趨勢(shì)，但變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。收入越低的患者對(duì)基本藥物制度滿意度越高（表4）。四個(gè)地區(qū)不同醫(yī)療保障類型患者間基本藥物滿意度無(wú)顯著性差異。其中安徽省城鎮(zhèn)居民患者基本藥物滿意度高于其他人群（城鎮(zhèn)職工68.18%，城鎮(zhèn)居民78.13%，新農(nóng)合76.85%，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)63.08%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。

表4 不同收入患者基本藥物的總體滿意度，%（n）

2.3 門診就診意向及影響因素

80.95 %的調(diào)查對(duì)象在自感病輕時(shí)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，9.41%選擇藥店自購(gòu)藥物，6.90%選擇去二級(jí)及以上公立醫(yī)院，選擇去私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例最低。北京市11.39%的調(diào)查對(duì)象選擇去二級(jí)及以上公立醫(yī)院，比例明顯高于其他三個(gè)省市（表5）。

表5 門診患者自感病輕首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布（%）

采用逐步回歸法，將機(jī)構(gòu)類型、年齡、地區(qū)、醫(yī)保類別、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、藥品價(jià)格感受、藥品數(shù)量種類感受、配藥合理性等變量納入模型，分析基層機(jī)構(gòu)門診患者就診意向的影響因素（表6）。

表6 門診患者就診意向影響因素二分類Logistic回歸分析

模型一結(jié)果顯示，在控制其它干擾因素條件下，患者對(duì)藥品價(jià)格、藥品數(shù)量種類、用藥合理性的滿意度均對(duì)其就診意向有促進(jìn)影響且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即門診患者對(duì)藥品價(jià)格，種類以及用藥合理性越滿意，則越傾向于去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。

由于考慮到基本藥物制度對(duì)患者就診意向的影響存在不同地區(qū)政策的差異，所以在模型一中加入地區(qū)與滿意度的交互項(xiàng)進(jìn)行分析，并利用基本藥物制度總體滿意度代替各分項(xiàng)基本藥物滿意度變量。模型二結(jié)果顯示，地域、機(jī)構(gòu)類型、年齡、醫(yī)保類型、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、報(bào)銷比例、基本藥物制度總體滿意度、地區(qū)與基藥總體滿意度的交互項(xiàng)等變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以北京市為對(duì)照，河南省患者的就診意向無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，重慶市和安徽省的門診患者更愿意去二級(jí)及以上公立醫(yī)院或藥店就診。相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者更傾向于在基層機(jī)構(gòu)就診；年齡越大的患者越傾向基層機(jī)構(gòu)就診。以無(wú)醫(yī)保人群為對(duì)照，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者的就診意向無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的患者，更愿意去基層機(jī)構(gòu)就診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、醫(yī)保報(bào)銷比例的滿意度均對(duì)其選擇到基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)起到促進(jìn)作用。

從基本藥物總體滿意度來看，其P＜0.05，表明患者對(duì)基本藥物的總體滿意度越高，越愿意在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。進(jìn)一步分析不同地區(qū)患者基藥滿意度與其就診意向的關(guān)系，以北京市對(duì)基本藥物制度滿意的患者為對(duì)照，重慶市和河南省均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，安徽省對(duì)基本藥物滿意的患者更愿意前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 門診患者對(duì)藥物種類和數(shù)量的滿意度較低

從藥品價(jià)格、種類和數(shù)量、合理用藥等方面分析，大部分抽樣地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診患者對(duì)基本藥物制度實(shí)施效果持肯定態(tài)度，但對(duì)機(jī)構(gòu)藥品種類和數(shù)量的滿意度明顯低于其他方面，所需藥品不在基本藥物目錄中是不能滿足其需求的主要原因之一。患者的不滿意既有一定客觀性，也有不合理因素。一方面2009版基本藥物目錄的確缺少一些兒科和慢性病患者的常用藥，而基層機(jī)構(gòu)在配備基藥目錄外藥品上相對(duì)謹(jǐn)慎和保守，使患者某些合理的用藥需求得不到滿足［7］；另一方面，我國(guó)居民和醫(yī)務(wù)人員在用藥方面長(zhǎng)久以來形成的“濫用”習(xí)慣和“唯品牌”的偏好，使原來的用藥需求本身就存在一定不合理性［8］。健康需求很高，但基本藥物目錄的功能卻應(yīng)該根據(jù)政府財(cái)力，承擔(dān)“有限責(zé)任”。新發(fā)布的2012版基本藥物目錄在老版基礎(chǔ)上擴(kuò)容到520種藥品，對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)藥行業(yè)來說都值得期待；但地方財(cái)政能否足額及時(shí)保障到位，醫(yī)療保障資金能否及時(shí)消化新增負(fù)擔(dān)，都是未來政策實(shí)行時(shí)需要密切關(guān)注的方面。［9］

3.2 基本藥物總體滿意度影響門診患者首診選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

盡管描述性結(jié)果顯示部分門診患者因?qū)λ幤放鋫洳粷M而選擇基層機(jī)構(gòu)以外其他機(jī)構(gòu)就診，但回歸結(jié)果表明門診患者對(duì)基本藥物的總體滿意度越高，對(duì)其首診選擇基層機(jī)構(gòu)有促進(jìn)作用，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需進(jìn)一步探討的是，本研究的調(diào)查對(duì)象是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診患者，在對(duì)服務(wù)利用和基本藥物的了解上雖然比居民更加深入，但存在樣本選擇偏倚的問題。［10］那些因不滿基本藥物制度轉(zhuǎn)而去其他機(jī)構(gòu)就診的患者的信息，研究中并未收集完全。通過訪談機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，這部分患者比例約占10%左右，造成的調(diào)查偏倚不嚴(yán)重，但對(duì)回歸研究結(jié)果的影響尚不確定，所以類似研究在條件具備時(shí)可以居民為研究對(duì)象或增加醫(yī)院層面的患者信息。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者基本藥物滿意度存在差異

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者對(duì)基本藥物價(jià)格、配備和合理用藥等各方面的滿意度均高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者；如不考慮基本藥物的因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診患者由于疾病類型、交通以及醫(yī)療資源豐富程度等原因比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者更傾向于到基層機(jī)構(gòu)就診；加上基本藥物的影響因素后，基本藥物總體滿意度高對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者選擇基層機(jī)構(gòu)就診有更強(qiáng)的促進(jìn)作用，可能與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏、患者對(duì)藥品價(jià)格等方面的變化更容易做出反應(yīng)有關(guān)。［11］

3.4 基本藥物制度設(shè)計(jì)及實(shí)施過程對(duì)門診患者滿意度有明顯影響

四省市抽樣機(jī)構(gòu)門診患者對(duì)基本藥物的滿意度有明顯差異。在藥品價(jià)格降幅方面，重慶市門診患者滿意度低于其他地區(qū)；在藥品配備方面，滿意度最高的是河南省，最低的是北京市；在合理用藥方面，重慶市和安徽省略低于河南省和北京市。從回歸結(jié)果分析，北京市和安徽省對(duì)基本藥物滿意的患者在基層就診的意向有差異，安徽省高于北京市。原因是多方面的，可能與安徽省改革后藥品價(jià)格降幅較大有關(guān)，但與北京市在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)非基本藥物的管理相對(duì)寬松的政策預(yù)期結(jié)果相反，也可能與北京市居民的用藥習(xí)慣和特殊的醫(yī)療衛(wèi)生資源環(huán)境有關(guān)。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的支持和衛(wèi)生部政法司領(lǐng)導(dǎo)給予課題的指導(dǎo)；感謝北京市衛(wèi)生局郭積勇副局長(zhǎng)、河南省衛(wèi)生廳黃紅霞副廳長(zhǎng)、安徽省衛(wèi)生廳徐恒秋副廳長(zhǎng)、重慶市衛(wèi)生局尹祖海副局長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)的支持以及調(diào)研衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)助；感謝參與調(diào)研的中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動(dòng)。

［1］Fishbein M，Ajzen I.Belief，attitude，intention and behavior:An introduction to theory and research［M］.1975.

［2］周海濱，葉承剛，朱斌，等.深圳市慢性病患者就醫(yī)選擇影響因素的多水平模型分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（4）:249-251.

［3］邵爽，王嵬，路孝琴，等.北京市某區(qū)外來人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況和滿意度調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（2）:199-202.

［4］鮑勇，陶敏芳.上海不同健康水平居民就醫(yī)行為影響因素分析［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8（4）:361-363，374.

［5］宋燕，卞鷹.基本藥物制度對(duì)提高中國(guó)農(nóng)村地區(qū)藥品可及性的實(shí)證分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5（7）: 16-20.

［6］張新平，鄭雙江，田昕.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（6）: 14-17.

［7］李萍，呂景睿，陽(yáng)昊，等.湖北省農(nóng)村居民基本藥物可負(fù)擔(dān)性研究［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（2）:18-20.

［8］王思?xì)W，劉洋，管曉東，等.我國(guó)部分地區(qū)基本藥物可負(fù)擔(dān)性實(shí)證研究［J］.藥品評(píng)價(jià)，2011，8（4）:33-37.

［9］新版《國(guó)家基本藥物目錄》解讀［EB/OL］.［2012-11-23］.http://www.51emo.com/Read.Asp？PPNewsID =15034.

［10］席曉宇，李軍，褚淑貞.基本藥物可及性調(diào)查方法的研究［J］.藥學(xué)與臨床研究，2011，19（1）:81-84.

［11］唐任伍，趙國(guó)欽.新醫(yī)改背景下農(nóng)村基本藥物可及性問題研究［J］.新視野，2010（1）:18-20.

The im pact to the satisfaction and health seeking intention of out-patients after im p lementing essentialmedicine system

CHEN Yao，ZHAO Chao，DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objective:In this paper，we analyze the satisfaction of patientswith respect to drug price，availability and range，rational use，and the impact to health seeking intention after implementing the essentialmedicine system. Methods:We analyzed 3 792 outpatient questionnaires of primary health institutions in Henan，Anhui，Chongqing，and Beijing.Results:The number of patients dissatisfied with drug amounts and variety was higher than with other aspects.Overall satisfaction with essentialmedicine has improved the patients'health seeking intention to primary health institutions.This differs between urban and rural areas，and the design and implementing process of the essentialmedicine system affects outpatient satisfaction.Conclusions:We conclude that satisfaction with essentialmedicine is relatively high and is higher in rural areas than in urban areas.This is good for patient visit intention to primary health institutions.

Essentialmedicine；Primary healthcare institutions；Satisfaction；Health seeking intention

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.004

2013-03-12

2013-04-10

（編輯 劉 博）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評(píng)價(jià)研究”

陳瑤，女（1982年—），博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理、藥物政策。E-mail:chen.yao@imicams.ac.cn

代濤。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn