現代健康觀對我國醫改的啟示

楊萍，趙曼

（中南財經政法大學公共管理學院，湖北武漢430070）

現代健康觀對我國醫改的啟示

楊萍，趙曼

（中南財經政法大學公共管理學院，湖北武漢430070）

現代人的健康觀是整體健康，醫學重點已從診斷治療轉變為預防保健；健康是一種人力資本，用于醫療方面的開支屬于“勞動能力的修理費用”；“健康”已被提到公民福利和國家義務的層面，對國民健康的保障能力要用“可及性”和“可得性”這兩個指標作為標準。現代健康觀啟示我們：對醫改應預防與治療相結合、遏制醫療費用“黑洞”、統籌城鄉醫療資源的均衡配置等。

現代健康觀；人力資本；醫療改革

健康是促進人的全面發展的必然要求，是人類發展的首要目標之一。然而，長期以來，健康被看做是個人的事情，對其提供經濟支持的醫療保障制度也僅僅只被視為一項福利。實質上，健康作為一種極其復雜的、抽象化的現象，除了本身固有的內在價值之外，還對人類發展的各個維度有著豐富的經濟性價值。

一、基于不同視角的現代健康觀

（一）衛生經濟學視角

健康一般被定義為在既定的生命周期內沒有疾病。傳統的健康觀是“無病即健康”，而從衛生經濟學的視角來看，現代健康觀則是整體健康。整體健康涉及生理、心理和道德三大因素，諸多的社會和環境因素會對人的健康產生重要影響，而健康本身就是一種個人財富或社會財富的代表，[1][2]它是人生幸福指數的決定因素之一。

對于整體健康的經典詮釋，首推聯合國世界衛生組織（WHO）在1974年世界保健大憲章中對健康的定義：“健康不僅是身體沒有病，還要有完整的生理、心理狀態和社會的適應能力”。世界衛生組織提出“健康不僅是軀體沒有疾病，還要具備心理健康、社會適應良好和有道德”。因此，現代人的健康內容包括軀體健康、心理健康、心靈健康、社會健康、智力健康、道德健康、環境健康等。1978年世界衛生組織又提出了衡量一個人是否健康的十項標準：（1）處事樂觀，態度積極，樂于承擔任務，不挑剔；（2）善于休息，睡眠良好；（3）應變能力強，能適應各種環境變化；（4）對一般感冒和傳染病有一定的抵抗力；（5）體重適當，體態均勻，身體各部位比例協調；（6）眼睛明亮，反應敏銳，眼瞼不發炎；（7）牙齒潔白，無缺損，無疼痛感，牙齦正常，無蛀牙；（8）頭發光潔，無頭屑；（9）肌膚有光澤，有彈性，走路輕松，有活力；（10）足趾活動性好，足弓彈性好，肌肉平衡能力好，腳沒有疼痛、沒有畸形。簡而言之，一個健康的人必須要有強壯的體魄和樂觀向上的精神狀態，并能與其所處的社會及自然環境保持協調的關系和良好的心理素質。

健康本身固有的內在價值彰顯為一種人生財富，除此之外，健康還延伸出對人類發展的多個維度的工具性價值。然而，與同樣是人力資本構成形式的“受教育程度”相比，很難找到類似于“學歷”這樣的指標對其進行相對精準的測量。國內比較多地運用“自評健康”法，劉國恩介紹了四種健康測量指標：人體測量指標、存活率和死亡率、發病率、總體健康和功能狀態等。[3]

整體健康強調生命的質量，強調預防優先。1992年，世界衛生組織在維多利亞宣言中提出的健康的四大基石為合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。醫療領域是和科學技術進步聯系最密切的領域之一。隨著科學技術的迅速發展，新的醫療儀器設備、藥品和診療技術層出不窮。現代醫藥可以使50年前甚至20年前可能無法診斷、無法醫治的疾病得以治療。目前，醫學重點已從診斷治療轉變為預防保健。

（二）勞動經濟學視角

從勞動經濟學的視角看，健康是一種持久性的資本存量，無論是在宏觀層面抑或微觀層面均是如此。國民健康是一個國家國民素質的重要方面，是決定一國人口發展、國家競爭力以及人力資源總體質量的構成要素。健康對勞動力市場的影響尤為重大，個體的健康程度對其勞動力參與、就業、有效工作時間和收入等方面的影響非常顯著。良好的健康不僅能提高個體的勞動生產率，還可以增加其勞動時間（Mushkin，1962）。在同等條件下，教育等其他人力資本投資的收益率取決于人們的期望壽命、力量、精力和持久力（舒爾茨，1987）。例如，在增加教育培訓投資的同時，倘若工作壽命延長、體能增強，會增加向更高收入崗位流動的機會。

衛生經濟學家邁克爾·格羅斯曼指出，健康既是一種消費品，也是一種投資品。[4]因為它可以使消費者感覺良好，同時健康狀態又將決定消費者用于工作和閑暇的時間的多少，生病天數減少的貨幣價值就是健康投資的回報。對于勞動者來說，用于醫療方面的開支屬于“勞動能力的修理費用”。由于窮人相對容易患病，而窮人的最大資產是其體能，所以增強窮人體質可以從增加人力資本、減少醫療支出兩方面增進其福利。

疾病風險是人們面臨的諸多風險中不確定性高、危害嚴重、涉及面廣、紛繁復雜、直接關系到人類生存的一種特殊風險。人通常具有強烈的求生欲望，在生重病時會盲目求醫，患病不僅影響經濟收入，更重要的是醫療費用往往超出患者的負擔能力，這就導致了因病致貧、因病返貧，即所謂的疾病風險。疾病風險在各個國家都趨向于聚集在社會底層。那些收入低下、工作場所多為“苦、臟、累、險、毒”以及生活環境糟糕的居民群體死亡率往往最高。事故、損傷、暴力和許多傳染性以及非傳染性疾病都集中在相對貧窮的群體。不良健康狀況與貧困存在著惡性循環。歷史上，疾病和災荒是誘發社會動蕩的主要導火索，大規模流行病和傳染病改變著人們的觀念、習慣和生活方式。

二、全民健康保障體系與我國醫改實踐

健康的獲得既有先天的遺傳基因，亦有后天的維持和增進。國家、社會、家庭和個人均對其負有責任。就政府的責任而言，它對應的是公民的健康權利。

（一）覆蓋全民的健康保障體系的主要指標

聯合國世界衛生組織執行委員會在2005年1月的115次全會上提出了覆蓋全民的健康保障的新目標，即“人人在一個可支付的水平上，獲得基本的健康促進、預防、治療和康復的衛生干預措施”。[5]這一新目標彰顯的理念是：社會經濟發展和國民收入達到一定水平，生命和健康的價值被認同，公共衛生、基本醫療和急救醫療成為生活必須品，具有公共品特征，政府必須負起責任。

健康狀況指標包括健康維持和健康增進兩個方面。其主要指標有：人口預期壽命、5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率、傳染病負擔、傳染病發病遞減率、常見傳染病負擔等。然而，衡量一個國家對公民健康所提供的保障能力的高低，則要用“可及性”和“可得性”這兩個指標作為標準。

“可及性”要求有方便的公共衛生和醫療服務。根據我國衛生部等國家機構1990年制定的規劃，有關“2000年中國農村人人享有衛生保健”的最低標準的主要指標有：農村三級醫療衛生保健網的規模、覆蓋率水平（病床數、技術等級的醫生人數）、兒童計劃免疫疫苗接種率、食品衛生合格率、健康教育、安全衛生飲水和衛生廁所普及率及其遞增率等。“可及性”指標值低下即通常所說的“看病難”。“可得性”要求有買得起的公共衛生和醫療服務，“可得性”也可視為一種經濟可及性。這一類指標強調醫療衛生服務的價格與患者支付能力之間的對比。其主要指標有：基本醫療衛生設施和機構的分地區覆蓋率，城鄉人口中因經濟困難有病應就診而未就診、應住院而未住院、因病死亡之前從未就診或住院的人數及其比例。“可得性”指標值低下即通常所說的“看病貴”。

聯合國世界衛生組織對“可及性”和“可得性”這兩個指標的強調意味著聯合國世界衛生組織繼“人人享有衛生保健”和“初級衛生保健”之后，將人類健康提升到了公民權利和國家義務的層面，并升級了人類健康方面的目標，具體化了“健康”的實現路徑，提高“可及性”和“可得性”這兩項指標的途徑既涉及一個國家醫療服務體系，也涉及一個國家的醫療保障體系，尤其是上述兩個體系的規模總量、結構分布。

（二）我國健康保障體系的建立與演進

新中國成立以后，曾經在全國范圍內建立了一個較為完善的公共衛生體系。全民防疫、“血防”乃至消滅傳染性疾病是被當作一項愛國運動來落實的。中國農村集預防、醫療保健于一身的三級（縣、鄉、村）醫療衛生服務網絡已初步形成，被世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費的經典范例”。20世紀70年代，農村合作醫療的覆蓋率達到全國行政村的90%；20世紀80年代，“家庭聯產承包制”的推行，合作醫療隨其依附的集體經濟的“空殼化”迅速解體。1985年，農村合作醫療覆蓋率5%。合作醫療迅速解體的深層次原因：一是當時的合作醫療制度缺少政府財政的穩定支持，導致財務上不可持續；二是資金來源有限但支出卻沒有控制機制，尤其是干部和群眾享受的醫療保健服務不平等，導致機制運行上不可持續。在其后的經濟體制改革與轉軌中，基本醫療保健服務的供給則呈現過度市場化趨勢，同時，藥品漲價，假藥泛濫，農民對基本醫療保健服務的“可及性”和“可得性”持續降低。2002年10月，國務院決定由中央政府、地方政府和個人籌集資金，建立新型的農村合作醫療體系，其功能涵蓋公共衛生、基本醫療服務和基本醫療保障。

城鎮醫療保障制度改革啟動于20世紀80年代，原有的公費醫療和勞保醫療制度演進為城鎮職工醫療保險制度。21世紀中期，城鎮居民醫療保險制度建立，覆蓋城鄉的大病醫療救助制度逐步建立并趨于完善。時至今日，我國已經初步建立以“三險一助”為主體的覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。如圖1所示。

圖1 我國現階段多層次醫療保障體系

（三）城鄉醫療衛生和醫療保障資源配置的失衡狀況

我國城鄉醫療衛生資源和醫療保障資源的配置是非常不均衡的。圖1中的城鎮職工、城鎮居民、新農合三項醫療保險制度（以下簡稱“三險”）在保障對象、籌資方式、籌資額度、補助標準、費用控制、網絡支持、消費習慣等方面均有不同程度的差異，農村居民在公共衛生和醫療服務的“可及性”和“可得性”這兩個方面的水平要遠遠低于城市居民。

然而，在疾病流行模式轉換中，具有高度外部性的急性、烈性傳染病有可能以流動人口為載體在城市和農村之間雙向蔓延。我國城鄉疾病流行模式轉變過程是不平衡的。癌癥、心血管疾病及其他慢性病已成為威脅城市居民健康的主要病因，而在農村貧困地區、邊遠山區，傳染病、地方病仍未得到根本控制。近年來城鄉之間的勞動力流動性大大增加，有上億的農民常年生活在城市，但基本被城市醫療體系邊緣化，這使任何來自城市的疾病都可能通過人口流動帶入醫療孱弱的農村。尤其是新的病種在城市和鄉村之間交叉感染、雙向蔓延。

2002～2003年爆發的“非典”傳染病對中國社會公共衛生制度的沖擊是全面的。其中，對農村醫療保障制度和公共衛生制度的沖擊最為集中。其一，農民收入水平、自我防護意識、獲取信息的能力和表達意愿的能力都非常低，感染“非典”后，很多人可能被貽誤病情或無錢就醫，“非典”有可能迅速蔓延。其二，治療“非典”病人需要用激素、輸氧、專門的隔離病房等，而多數縣、鄉衛生院不具備救治條件。所幸這次“非典”傳染病首先在城市間傳播，因為可以利用城市間較為發達的通訊、醫療體系識別出新的病種和病毒。如果這種突如其來的新傳染病首先在農村爆發，然后傳入城市，后果將不堪設想。

因此，當務之急是從國計民生的角度，一方面推進農村尤其是加快中西部落后地區農村醫療保障體系的建設；另一方面打破目前城鄉割裂的二元社會格局，盡快構建一個城鄉統籌、一體化聯動的疾病防治網絡。

三、現代健康觀對我國醫改的啟示

每個人對生命質量提高和生命長度的延長都多有期待。這種期待涉及以下問題：怎么才能保持健康，不生病或少生病；生病之后找誰看，如何使人人都有可以信賴的醫生；醫療費用由誰承擔或如何分擔；如何防止醫療費用的過度攀升，保持醫療衛生制度和醫療保障制度的可持續性。事實上，現代健康觀對醫改的啟示是大體明朗的，主要有以下三個方面：

（一）必須堅持預防與治療相結合

就所有可預防的疾病來說，一級預防的費用可能比所有其他手段的費用都要低，因此一級預防必須盡早開始并持續進行。

醫療開支中有許多是由于行業和個人的高危行為引起的。例如，有些行業的生產工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達不到職業病標準，由此而造成的醫療開支是一種“成本轉嫁”；再如，有些個人過度抽煙、酗酒，近親結婚并繁殖后代等。這些高危行為導致沉重的醫療衛生負擔和經濟損失。

世界各國之間的國民健康水平是各不相同的。具有概率統計意義的一個事實是：在人均收入和預期壽命之間、人均收入和醫療支出之間、預期壽命與醫療支出之間以及人均收入和國民教育程度之間都存在著正相關關系。但是也有明顯的例外，比如中國、斯里蘭卡、越南等國，人均收入水平非常之低，但平均預期壽命都在70歲左右。與此相反，一些高收入國家，如沙特阿拉伯、利比亞和阿曼的平均預期壽命比上述國家的預期壽命低5～10年。造成這種狀況的原因依然是多元的，如居民的飲食習慣、生活方式以及婦女受教育程度（婦女有關衛生保健知識的擁有程度直接影響一家人的健康水平）等。此外，第二次世界大戰后不久，對英國社會發展狀況的一項研究表明，在嬰兒死亡率、母親死亡率和期望壽命方面，以公共支出為基礎的免費的醫療保健服務并沒有縮小各階層之間在這些指標上的分布差距。這說明，醫療保健和生命（死亡）之間的關系是微弱的。而其他一些因素，如抽煙、喝酒、飲食等生活方式，尤其是受教育程度如醫療保健知識的擁有程度等，在決定一個人的壽命和健康狀況方面似乎起著更重要的作用。

事實上，疾病譜的變化已經使疾病負擔的分布由傳染病為主向非傳染病為主轉移。在20世紀50年代，我國人口的主要死因構成是呼吸系統疾病、急性傳染病、心腦血管疾病、消化系統疾病以及結核病等幾大類疾病。到20世紀70年代，我國前4位的死亡疾病是心腦血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病和傳染病，傳染病的位次已退居其后。自20世紀80年代中期以后，心臟病、慢性阻塞性肺病、腦卒中、腫瘤是死亡的主要原因。這些老年病已經占用了醫院治療和衛生保健的主要開銷，大多數需要的治療和護理的重病和殘疾，也都與慢性病和事故傷殘有關。

問題在于，像糖尿病、關節炎和癌癥這些慢性疾病大多數是可以較早地預防、診斷和更好地治療的。如果人們在生命周期的早期，更加注意進行自我保健和自我護理，這些會使得人們大大降低發病率，或推遲發病時間，可以在家里安度晚年。

有鑒于此，必須用適當的方式把預防同治療結合起來，并且要使預防先于、重于治療。這種預防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經費。針對行業或個人健康的高危行為，應當加強管制或強制納稅。

（二）必須堅持遏制醫療費用“黑洞”

世界銀行中蒙局在《中國衛生模式轉換中的長遠對策》中指出，衛生總費用及其增長率是下列4個變量的函數：（1）由人口因素引發的需求變化，即人口總量增長和人口年齡結構的變化；（2）由流行病學因素引發的需求變化，即各類疾病在各年齡段所占比率的上升（或下降）；（3）由消費者需求上升（或下降）或醫療服務提供者引發的醫療衛生服務消費造成的利用率變化；（4）由單位成本的變化（上升或下降），包括醫療衛生服務中的新技術及新作法的采用。[6]

從世界范圍看，20世紀60年代以來醫療保健成本和醫療保險費用急劇攀升既有非體制性的社會經濟因素，如人均收入水平提高、人口總量增長和人口結構的變化，疾病譜和死因構成的變化，醫療科技進步；亦有體制性因素，如醫患雙方道德風險誘致等。

世界各國之間導致醫療保險費用攀升的諸因素的作用強度是不同的。以醫療技術的進步為例，克魯格曼和威爾斯（Krugman and Wells,2006）認為，1960～2004年，美國的醫療支出占GDP的比重由5．2%上升到16%，其中最重要的原因就是“新的醫療技術”，因為“技術的進步通常會導致費用的增加，而不是下降。”[7]雖然醫療技術進步可能降低藥物成本，但是更多的醫療技術卻在增加醫療費用。更重要的是，以前無法治療的疾病現在變得可以治療，這極大地提高了醫療費用。

中國的計劃經濟時期的農村合作醫療重視中草藥，以低廉的成本取得了顯著的療效。改革開放之后，大量引進先進醫療設備，雖然提高了醫療水平，但是醫療費用也隨之攀升。更有甚者，在中國，醫院通過購置先進的診療設備、使用昂貴藥品來增加醫院收入。與此同時，患者的利益卻受到損害。這些先進技術與先進藥物可能只是增加患者的經濟負擔而并未改善健康狀況，甚至損害患者的健康，例如抗生素的濫用。昂貴的新藥在提高醫療費用的同時，也將大量經濟適用、安全有效的傳統藥品擠出市場。可見，美國醫療費用攀升的主導因素是醫療技術進步，而中國的醫療技術進步與醫療供方的道德風險是交織在一起的。中國醫療費用攀升的主導因素則是體制帶來的道德風險。

發達國家雖然也存在醫生與藥商或與患者合謀的欺詐行為，但是由于存在著成熟的醫療市場行為規范體系，其對醫療費用攀升的影響不大。例如美國的醫療機構屬于民間或私人，經過長期自然演化，內部治理結構比較合理，它的主要問題是醫療保險費用支付方式的選擇。中國目前醫療保險的費用“黑洞”問題比美國嚴重、復雜得多。

我國醫療保險的所有項目以及與醫療保險息息相關的醫療衛生和藥品一直以來都是由政府包攬。這種管辦不分、高度壟斷的組織形式弊端很多。它導致醫療保險機構的預算軟約束，進而導致醫療保險機構缺乏談判的動力，這正是醫療保險機構未能發揮大戶談判功能的根源之一。其實，在社會醫療保險中，政府的真正作用在于籌資而非直接提供醫療保險。在醫療保險的組織形式內引入市場中的營利性和非營利性保險機構，這在國際上是一種非常成熟的作法。德國的社會醫療保險就是由高度自治的保險機構來管理；美國老年醫療保險計劃和窮人醫療救助計劃則是通過合同形式把大量的業務委托給商業保險機構和健康維護組織組織實施。截至目前，我國江蘇省有中國人壽、太平洋人壽、新華人壽和中華聯合等四家公司參與了24個縣（市、區）的新農合，而政府僅為商業保險機構支付管理費用。這樣就建立了“征、管、監”相分離的利益制衡機制，完善了醫療保險的管理模式，節約了成本，有效的控制了運行風險，形成多方共贏和可持續發展的良好局面。

（三）必須統籌城鄉醫療資源的均衡配置

我國醫療資源配置成倒三角形，占全國總人口近70%的農村擁有全國醫療資源的30%，而占全國總人口30%的城市卻占有全國醫療資源的70%。城鄉醫療資源質量差異更大，優質醫療資源集中分布在城市，尤其是大城市。從數量到質量，醫療資源的配置在大城市、中小城市和農村分層明顯。全國性的“看病難”、“看病貴”問題在農村表現更加突出，尤其是“看病難”問題。由于農村醫生、醫療機構、醫療設施不足，加上交通條件的限制，農民就醫遠不及城市方便。

統籌城鄉基本醫療保險制度主要是在“三險”銜接的基礎上做到城鄉之間醫療資源的均衡配置，亦即逐步將分割的醫療保險制度、分設的管理體系、分散的經辦機構等整合為城鄉一體化的醫療保障制度和經辦管理體系，這已經成為我國未來20年經濟體制改革的必然選擇。統籌城鄉醫療資源的均衡配置的具體舉措如下：

一是政策的銜接。建立起面向城鄉各類人員的廣覆蓋、多層次、多產品，更為配套、完善的醫療保障綜合政策體系，滿足群眾差異化的醫療保障需求。

二是網絡的銜接。統一整合“三險”醫保服務網絡，統一平臺、統一數據庫，包括實現經辦機構與定點醫療機構、定點藥店的聯網和信息互通，各項經辦業務由計算機自動審核完成；終極目標是實現社會醫療保障“一卡通”、“全國漫游”。

三是經辦機構的職能銜接。整合“三險”原有的經辦機構，形成適應“大部制”要求的職能配置系統，．實現新機構的“一套班子運作，一個窗口對外、一條龍式服務”。

四是“三險”整合政策在醫院運行中的銜接。即“三險”管理所提出的各項服務職能應在醫療機構這個直接為群眾提供服務的平臺上得到有機銜接，做到政策優化、流程簡化、網絡高效、服務優質。

當前推進醫療保障的城鄉統籌面臨著來自部門利益、認識誤區等方面的阻力，進展緩慢。由于“三險”差異的形成是一個長期的歷史過程和實踐過程，在實施“三險”整合過程中遭遇重復參保等難題。要搭建“三險”協調運行的平臺，就要尋找突破口，克難攻堅，破解難題，從而以點帶面，穩步前進。例如，統一操作模塊，在定點醫療機構開發適應“三險”運行的共同軟件，從而在網絡信息化管理上打通“三險”銜接的通道；在定點醫療機構、定點藥店搭建“三險”所涉及人員、網絡和服務能夠相互配合、相互銜接信息管理系統；在由涵蓋“三險”的醫療保障體系中，設置多個保險品種，供參保居民在各品種間自由選擇、自由轉換等等。

[1]Fuchs V R．The Supply of Surgeons and Demand for Operations[J]．Journal of Human Resources 1978,（13）:35-56．

[2]Fuchs．V．R．Economics,Values,and Health Care Reform[J]．The American Economic Review．1996，（1）:1-24．

[3]劉國恩．William H．Dow,傅正鴻,John Akin．中國的健康人力資本與收入增長[J]．經濟學（季刊）．2004,(1):101-118．

[4]Grossman．M．On the Concept of Health Capital and the Demand for Health[J]．The Journal of Political Economy, 1972，（2）:223-255．

[5]胡偉略．全民全程社會健康醫療保險制度研究[EB/OL]．http://blog．voc．com．cn/log_showone_type_blog_id_685794_p_ 1．html，2011-04-03．

[6]世界銀行中蒙局．中國衛生模式轉換中的長遠對策[M]．北京：中國財政經濟出版社，1994．35．

[7]吳敬璉．比較[M]．北京：中信出版社，2006．100．

（責任編輯：盧君）

Inspiration of Modern View on Health Care Reform in China

YANG Ping,ZHAO Man
（School of Public Administration,Zhongnan University of Economics and Law,Wuhan Hubei 430070,China）

The modern view of health is overall health,the emphasis of medical have shifted from medical diagnosis and treatment to the prevention．Health is a human capital,the healthy mention relating to civil rights and obligations of States, national health protection capability should use the"Accessibility"and"availability"as a standard．The enlightenment of Modern health concept to medical reform include the combination of prevention and treatment,the medical expenses containment and the allocation of medical resources equilibrium between city and countryside．

modern view of health；human capital；medical reform

F840．613

A

1672-626X（2013）04-0074-06

10．3969/j．issn．1672-626x．2013．04．014

2013-05-29

楊萍（1984-），女，湖北荊州人，中南財經政法大學社會保障專業博士研究生，主要從事社會保障研究；趙曼（1952-），女，湖北老河口人，中南財經政法大學教授，博士生導師，主要從事社會保障研究。