急性重癥膽管炎50例臨床觀察

薛曉文

湖南省常德市第四人民醫(yī)院普外科，湖南 常德 415000

急性重癥膽管炎50例臨床觀察

薛曉文

湖南省常德市第四人民醫(yī)院普外科，湖南 常德 415000

目的探討急性重癥膽管炎的有效治療方法及臨床效果。方法選取該院收治的50例急性重癥膽管炎患者，將2005年2月—2008年3月收治的24例患者作為手術(shù)組，將2008年4月—2012年1月收治的26例患者作為鼻膽管引流（ENBD）組，分別采用手術(shù)治療和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療。觀察兩組患者治療后治愈率、死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果手術(shù)組患者治愈率高于鼻膽管引流組，兩組對比差異明顯，但手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較高，與鼻膽管引流組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)組高于鼻膽管引流組。結(jié)論鼻膽管引流術(shù)具有風(fēng)險小、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但其無法根治急性重癥膽管炎，手術(shù)治療根治效果好，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。

鼻膽管引流術(shù)；急性重癥膽管炎；臨床觀察

膽汁淤積、膽道梗阻及并發(fā)細(xì)菌感染三者相互作用可引發(fā)急性化膿性感染，臨床中稱為急性重癥膽管炎，其在腹部外科中屬常見急腹癥。其早期主要臨床表現(xiàn)為肝膽系統(tǒng)損害，后期可發(fā)展成多器官系統(tǒng)的全身嚴(yán)重感染性疾病，最終引起多器官功能衰竭。治療此病的關(guān)鍵是使膽道梗阻及時解除，膽道通暢[1]。傳統(tǒng)的治療方法主要是行開腹膽道引流術(shù)，但其死亡率較高，故該病在臨床中治療較棘手。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用范圍逐漸增廣。為探討急性重癥膽管炎的有效治療方法及臨床效果，該研究選取2008年4月—2012年1月收治的48例分別采用傳統(tǒng)開腹膽道引流手術(shù)及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療急性重癥膽管炎，進(jìn)行臨床對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年4月—2012年1月收治的26例急性重癥膽管炎患者作為鼻膽管引流（ENBD）組，2005年2月—2012年 1月收治的24例急性重癥膽管炎行傳統(tǒng)手術(shù)的患者作為傳統(tǒng)手術(shù)組。手術(shù)組男 14例，女 10 例，年齡 26～80歲，平均（58.12±1.24）歲；病因：膽總管中下段結(jié)石7例，壺腹癌l例，低位膽管癌1例，膽瘺l例，肝移植術(shù)后1例，并食管胃底靜脈曲張1例，膽道蛔蟲l例，發(fā)熱1例，黃疸1例，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)1例，多器官功能障礙和衰竭1例，腹痛1例，并發(fā)原發(fā)性高血壓1例，并發(fā)糖尿病1例，并發(fā)冠心病1例，并發(fā)肺心病1例，并發(fā)腎功能不全1例，并發(fā)陳舊腦梗死1例。鼻膽管引流組男15例，女11例，年齡 26～80 歲，平均（58.12±1.24）歲；病因：低位膽管癌 1 例膽總管中下段結(jié)石8例，壺腹癌l例，膽瘺l例，肝移植術(shù)后1例，膽道蛔蟲l例，并食管胃底靜脈曲張1例，腹痛1例，發(fā)熱1例，黃疸1例，多器官功能障礙和衰竭1例，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2例，并發(fā)冠心病1例，并發(fā)原發(fā)性高血壓1例，并發(fā)糖尿病1例，并發(fā)肺心病1例，并發(fā)腎功能不全1例，并發(fā)陳舊腦梗死1例。

1.2 治療方法

所有患者均經(jīng)明確診斷后，給予抗感染，抗休克，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及營養(yǎng)供給和對癥治療。傳統(tǒng)手術(shù)組：進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，主要實(shí)施手術(shù)有膽總管切開取石、T管引流加膽囊切除、T管引流加膽囊造瘺術(shù)、T管引流。鼻膽管引流組：先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查，經(jīng)明確診斷后，行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)，先用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，再放置鼻膽管引流(ENBD)。若結(jié)石多發(fā)而無法一次取盡或結(jié)石取出困難患者，則須先行鼻膽管引流術(shù)，置管達(dá)結(jié)石近端后充分引流，待患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后可再行內(nèi)鏡取石。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察傳統(tǒng)手術(shù)組及鼻膽管引流組患者治療后的治愈率、死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，并進(jìn)行臨床統(tǒng)計對比。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)和計量資料分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為σ=0.05。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)手術(shù)組治愈率高于鼻膽管引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療后死亡率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但傳統(tǒng)手術(shù)組死亡例數(shù)高于鼻膽管引流組，見表1。

表1 兩組患者治療后治愈率及死亡率對比[n（%）]

手術(shù)組治療后并發(fā)癥的發(fā)生率高于鼻膽管引流組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

急性重癥膽管炎主要是由于患者膽管出現(xiàn)梗阻，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓明顯上升而出現(xiàn)的一種臨床常見病。在膽道感染、梗阻及膽道高壓基礎(chǔ)上，膽汁若出現(xiàn)流通不暢，膽汁內(nèi)細(xì)菌可大量繁殖，并產(chǎn)生較多毒素，引起膽管壁黏膜壞死，膽道黏膜的屏障功能被破壞，感染范圍不斷增多，膽管周圍出現(xiàn)小膿腫[2]。且較多含膽紅素顆粒的細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)后可相繼導(dǎo)致毒血癥、菌血癥，造成多器官功能不全及感染性休克，最終導(dǎo)致患者死亡。其臨床表現(xiàn)主要有寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸、高熱，神經(jīng)精神癥狀及感染性休克等，損害多器官功能[3]。其主要特點(diǎn)是病情易惡化、并發(fā)癥多、起病急、病死率高等。在中國，其不僅是膽道疾病最突出的急癥，也是較嚴(yán)重的常見急腹癥。患病后患者可出現(xiàn)膽道急性化膿感染，并伴有膽道梗阻，膽汁排泄出現(xiàn)障礙，膽管內(nèi)出現(xiàn)濃稠膽汁，使膽內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時出現(xiàn)死亡。

急性重癥膽管炎病死率較高，可達(dá)32%，其治療的關(guān)鍵是及時對膽管行減壓引流。但相關(guān)研究表明，內(nèi)科治療急性重癥膽管炎臨床療效較差，而外科手術(shù)雖能起到膽管減壓的目的，但其手術(shù)風(fēng)險大，且術(shù)后可出現(xiàn)腹膜粘連、感染等并發(fā)癥，常需進(jìn)行二次手術(shù)[4]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療基本取代傳統(tǒng)膽管開腹膽道引流術(shù)。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)是治療急性重癥膽管炎的重要方法，其主要原理是內(nèi)鏡下置鼻膽管，通過外接負(fù)壓器的作用可將膽管內(nèi)膽汁引流至患者體外。導(dǎo)管又可在膽管壁和結(jié)石間起到支撐的作用，部分膽汁可因至十二指腸，極大地緩解膽管內(nèi)高壓。

該研究中分別采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療。通過比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率較高，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，對患者身心造成較大傷害，但其根治效果較好。該組案例中，手術(shù)組患者治愈率明顯高于鼻膽管引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低，風(fēng)險小，且并發(fā)癥少，在鼻膽管引流術(shù)前行乳頭肌切開術(shù)，并用網(wǎng)籃取石，效果較好，其主要優(yōu)點(diǎn)為：①提高鼻膽管插管成功率；②使內(nèi)鏡操作次數(shù)減少；③行乳頭肌切開術(shù)后，使膿性及含有較多膽泥的膽汁較易排除膽管，偏于膽管內(nèi)沖洗；④對于胰液引流有較好作用，且內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)在高齡患者、伴較多并發(fā)疾病及全身情況較差患者中優(yōu)勢較明顯[5]。但同時也存在無法根治的缺點(diǎn)，有待進(jìn)一步完善。

[1]王賀洪,趙艷云.急性重癥膽管炎50例治療分析報告[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,17(12):84.

[2]王魯.急性重癥膽管炎50例的外科治療體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(7):1353-1354.

[3]張濤,張豐偉,李楠.急性重癥膽管炎21例診治體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009，6(24):155.

[4]姜開通,曾憲忠,魯臨,等.急診內(nèi)鏡下EST并ENBD治療急性重癥膽管炎105例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2006,46(26):24-25.

[5]張建都,王泰岳,陳劍.老年急性重癥膽管炎32例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(3):512-513.

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1674-0742（2013）02（b）－0071-02

2013-03-05)