小切口膽囊大部分切除術50例臨床分析

王潤生

目前，手術切除治療膽囊疾病的首選治療方案，尤其是微創技術的引入，受到臨床的廣泛歡迎。但對于膽囊疾病伴有周圍組織炎性水腫，以及纖維化嚴重導致解剖學結構不清晰的病例，是腹腔鏡的禁忌證[1]，傳統的膽囊切除術雖然效果穩定，但術中肝膽管損傷較大，常導致肝外膽管狹窄的發生[2-3]。小切口膽囊大部分切除術屬改良微創術式，本文通過對其手術效果、并發癥、適應證和手術注意事項進行分析，旨在為臨床術式合理選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析山西省孝義市人民醫院梧桐分院2012年1月-2013年1月接受膽囊大部分切除術治療50例患者的臨床資料，其中男31例，女19例，年齡29～68歲，平均48.5歲。手術原因：急性化膿性膽囊炎17例，慢性萎縮性膽囊炎15例，結石性膽囊炎10例，Mirizzi綜合征5例，膽囊息肉3例。所有患者均伴有不同程度右上腹痛和嘔吐，18例放射至右肩部，其中伴畏寒22例，上腹壓痛伴肌緊張9例，黃疸5例，4例患者出現腹膜炎體征，1例患者出現休克。輔助檢查：白細胞計數7.5～21.2×109/L，N>0.83，總膽紅素 11.7～44.0 μmol/L，14例患者CT提示膽囊壁增厚，伴腔內黏膜毛糙。其中合并高血壓5例，糖尿病12例，腦血管疾病7例。

1.2 方法 所有患者均采取連續硬膜外麻醉，肥胖及手術操作難度大者可取全麻，取右上腹腹直肌切口或右側肋緣下斜切口，切口長度4～5 cm[1]。完全顯露膽囊并探查膽囊及周圍狀況，以及膽囊管、膽總管和肝總管的關系。若水腫及粘連嚴重，無法分離或分離出血較多者，直接行膽囊大部分切除術。膽囊底部穿刺并吸凈內容物，消毒膽囊腔后，分離膽囊動脈和膽囊管，確保膽管內無結石后結扎[4]。游離膽囊漿膜，將膽囊與膽囊床逆行分離，膽囊管于距膽總管0.5 cm處切斷并結扎，膽囊動脈直接結扎并切斷[5]，膽囊體前壁全部切除，部分后壁保留[1]。術中以電凝止血，并以碘伏和生理鹽水反復沖洗，縫合膽囊床并置引流管，關閉切口。

2 結果

本組50例均順利完成手術，未見死亡病例。手術平均時間60 min（40～110 min），平均切口寬度4.8 cm，術中平均出血量48 mL（23～145 mL），術后平均引流量 12.5 mL/d，術后住院時間9.5 d（7～14 d），均痊愈出院。所有患者術后均獲隨訪，平均隨訪時間8.5個月（5～14個月），術后未見膽漏、肝膽管損傷和切口瘢痕等并發癥。

3 討論

手術治療膽囊疾病效果穩定，尤其是近年來腹腔鏡和內鏡技術的不斷發展，越來越多的患者傾向于選擇微創治療。雖然適應癥在不斷擴展，但對于周圍組織炎性水腫，以及纖維化嚴重導致解剖學結構不清晰者，仍為禁忌證。臨床多采用全膽囊切除術治療，但由于術中肝膽管損傷較重，約80%的術后肝膽管狹患者與肝膽管損傷有關[6]。溫健也認為部分患者解剖學結構不清，操作困難時強行分離與切除是導致肝膽管損傷的重要原因，這也極大的限制了膽囊切除術的臨床使用[4]。

小切口膽囊大部分切除術是在傳統膽囊切除術基礎上改良而來的微創術式，具有切口小、微創和恢復快的特點，由于術中對膽囊管和膽囊動脈較好的辨認與分離，因此術后并發癥率較低。該術式雖可在直視下操作，但由于暴露度較差和操作深，增加了手術操作的難度及風險，同時術中可能對膽囊管關閉不全，電刀燒處理不全，可能出現膽漏和小膽囊[1]。本組50例患者由于術前造影明確，術中對膽囊動脈及膽囊管分離清晰，反復清洗干凈，并術后置引流，因為未見膽漏病例。

國內報道認為小切口膽囊大部分切除術與傳統膽囊切除術具有相近的效果，但二者的臨床適應癥不盡相同[5]。目前該術式的適應證尚無臨床定論，部分觀點認為隨著手術技術的不斷發展，其適應證應逐漸放寬，但楊忠云等認為對于體型肥胖、癌變者以及高位膽囊者仍在禁忌證范圍內[7]。梁力也認為對于同時需完成肝外膽管或胃十二指腸探查時，以及既往有復雜腹部手術史者不宜采用該術式[8]。筆者認為由于切口較小，不適于肝內膽管結石較重，及合并重度門靜脈高壓患者，以免增加術后并發癥。此外，對于膽囊炎病程3 d以上，且周圍組織充血嚴重，慢性膽囊炎且膽總管無異常，以及Mirizzi綜合征患者適用，本組50例患者均符合上述指征，手術時間短、出血量少，術后預后均良好。

手術時機與患者預后關系密切，尤其是急性膽囊炎癥伴發組織水腫和充血較重者。肖勇[9]也認為發病至手術時間過長，則會增加膽囊壞疽，甚至穿孔的幾率，增加手術的不確定性和死亡病例的出現。患者入院明確診斷后應盡早采取手術治療，發病至手術時間最好不宜操作48 h，尤其是老年患者[10]。手術切口大小尚無統一規范，雖然切口小，術后恢復快，但操作空間小，牽拉過度，均會增加并發癥的發生，因此應在切口大小和控制并發癥進行權衡，國內多采用3～7 cm，本組以4～5 cm為切口寬度，結果表明術后恢復良好，但術中應注意預先結扎膽囊動脈但不離斷，可顯著降低出血。此外，筆者認為保證良好的療效的前提仍是合理掌握手術適應證，術中剝離膽囊時對膽囊動脈和膽總管及其分支的明確和合理結扎至關重要，此外，應徹底清除膽囊粘膜的殘留，以降低術后并發癥的發生。

總之，小切口膽囊大部分切除術治療膽囊疾病效果良好，具有微創、恢復快和安全等特點，值得推廣。

[1]溫艷春.小切口膽囊大部分切除術臨床觀察[J].疑難病雜志,2011,10（7）：544-545.

[2]Basus S,Girl PS,Roy D.Feasibility of same day discharge after mini-laparotomy cholecystectomy a simulation study in a rural teaching hospital[J].Can J Rural Med,2006,11(2):93-98.

[3]許正金.膽囊切除術后綜合癥的病因與防治[J].肝膽外科雜志，2012,20（3）：193-195.

[4]溫健.膽囊大部分切除術的臨床應用[J].中國實用醫刊，2009,36（20）：64.

[5]柏榮波.膽囊改良小切口切除術臨床分析62例[J].中國醫藥指南，2010,29（8）：58-59.

[6]陳曉泉,龔振斌,鄭志剛,等.小切口膽囊切除術226例臨床應用體會[J].新醫學，2008,39（9）：596-597.

[7]楊忠云,苑廣杰,李長龍.小切口膽囊切除術療效分析[J].中外醫療,2009,28（8）：164.

[8]梁力.膽囊小切口切除術167例臨床效果觀察[J].中國現代醫生,2010,48(27):136-154.

[9]肖勇.30例急性非結石性膽囊炎診治分析[J].中外醫學研究,2012，10(29)：117.

[10]劉天奇,梁中驍,羅建.老年人膽道結石并膽道感染的臨床分型及手術時機選擇[J].南方醫科大學學報[J].2008,28（8）：1508-1509.