乙型肝炎病毒三抗體陽性檢測HBV-DNA的臨床意義

劉素英 劉飛 郭曉林

乙型肝炎病毒血清學標志檢查是目前臨床分析和判斷患者病情和傳染性的重要依據之一。隨著檢測技術的不斷進步，發現我國乙型肝炎病毒血清學標志的表現模式較為復雜。乙型肝炎病毒三抗體陽性通常認為是“既往感染，已經恢復”，病情處于穩定狀態，以至于忽視了對這部分群體的進一步檢查。實際上，在臨床工作中我們發現很多患者是發展至肝硬化失代償期時才就診，由此我們需對這部分群體引起重視，并完善相關檢查，以免延誤病情。為使我們對乙型肝炎三抗體陽性模式有新的認識，對34例乙型肝炎三抗體陽性者進行進口試劑乙肝病毒定量、肝功、血常規、凝血常規、AFP、腹部彩超等檢測，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-2012年于吉林大學第一醫院肝膽胰內科住院及門診三抗體陽性，排除丙型肝炎病毒、酒精、藥物等其他因素所致的肝損害。

1.2 方法 使用COBAS AmpliPrep儀器自動處理樣品，并使用COBAS TaqMan分析儀或COBAS TaqMan 48分析儀自動擴增并檢測。采用乙型肝炎病毒核酸定量檢測試劑盒（PCR-熒光法），由Roche Molecular System,Inc生產，由羅氏診斷產品（上海）有限公司經銷。所有受試者均采集靜脈血3mL，每份標本用TRFIA方法同時進行HBV標志物5項指標檢測和PCR技術進行乙肝DNA檢測。

操作及結果判斷嚴格按說明書進行。步驟：(1)提取HBV DNA的樣本制備過程；(2)同時進行的靶DNA PCR擴增與靶序列特異性雙標記寡核苷酸探針檢測過程。每個檢測批次都必須包括每個COBAS Taqam陰性質控品，v2.0和HBV強陽性質控品，v2.0的重復檢測，如果所有質控品[HBV L(+)C,v2.0,HBV H(+)C,v2.0和CTM（-）C]都沒有出現標記，則該批次有效。陰性質控品CTM（-）C必須產生“沒有檢測到目標”的結果，如果CTM(-)C有標記標為無效，那么整個批次都是無效的。重復整個過程（樣品和質控品制備，擴增和檢測）。如果CTM(-)C在多批測試中都始終無效，聯系當地羅氏辦事處的技術支持。陽性質控品 HBV L(+)C，v2.0和HBV H(+),v2.0的指定濃度范圍，在COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV,v2.0試劑盒條形碼上提供。HBV L(+)C,v2.0和HBV H(+)C，v2.0的HBV DNA IU/mL應該落在其指定范圍內，如果一個或兩個陽性質控品以標記表示無效，那么整個批次無效，重復整個過程（樣品盒質控品制備，擴增和檢測），如果多個批次一個或兩個陽性質控品的HBV-DNA滴定度始終在制定范圍外，聯系當地羅氏辦事處的技術支持。

2 結果

2.1 HBV-DNA檢測 34例三抗體陽性者2例為無癥狀病毒攜帶者，HBV-DNA均陽性，分別為5.29E+002IU/mL、6.39E+002IU/mL。9例為住院患者，其中1例急性乙型病毒性肝炎患者，HBV-DNA為2.84E+002IU/mL。8例肝硬化失代償期患者，分別為肝硬化、大量腹水4例，其中2例HBVDNA陽性，分別為1.73E+003IU/mL、1.49E+003IU/mL；肝硬化、原發性肝癌2例，其中1例HBV-DNA陽性，為1.94E+004IU/mL；肝硬化、食管靜脈曲張破裂出血2例，HBV-DNA陰性。

2.2 34例三抗體陽性者均進行相關各項檢測 肝功能檢測中：9例患者肝功能有不同程度改變，其中急性乙型肝炎患者給予保肝、對癥治療后肝功恢復正常，8例肝硬化失代償期者給予治療后有所好轉。凝血常規中：8例肝硬化失代償期凝血常規均有不同程度改變，但凝血酶原活動度均在40%以上。血常規檢測中：8例肝硬化失代償期患者中4例患者血常規三系有不同程度下降。腹部彩超中：4例為肝硬化、腹水，其中2例脾大；1例發現肝硬化、肝臟占位性病變、脾大；2例為肝硬化，其中1例脾大。肝膽脾CT平掃+三期增強掃描發現：4例為肝硬化、腹水、胃底食管下段靜脈曲張，其中2例合并脾大；2例為肝硬化、胃底食管下段靜脈曲張，其中1例合并脾大；1例為肝硬化、原發性肝癌可能性大、脾大，經肝臟活檢后證實為原發性肝癌。甲胎蛋白（AFP）檢測發現1例甲胎蛋白（AFP）大于1210ng/mL，該患者經肝臟活檢后證實為原發性肝癌；1例（急性肝炎患者）為28ng/mL,經動態觀察后隨肝炎好轉下降。

3 討論

通過對三抗體人群的HBV-DNA、肝功、腹部彩超等檢測我們了解到三抗體陽性模式表示的不僅僅為“既往感染，已經恢復”[1-2]，還有部分人群為“已經感染，正在恢復中”以及“少數病毒攜帶者仍有乙肝病毒復制，具有傳染性，部分可引起肝臟持續性病變”。最后一點尤為重要，需要引起我們臨床工作者的注意。

關于三抗體陽性形成的機制，根據文獻[1]認為：(1)乙肝病毒S區基因突變，HBsAg突變株再感染，這種自然發生S區基因突變株可以引起免疫逃逸，使病情持續；(2)乙肝病毒X區基因突變，從而抑制了X蛋白的轉錄活性及對病毒增強因子和啟動因子作用，影響了HBsAg的表達；(3)在血清HBs-Ab轉換后肝細胞內仍可能存在HBV-DNA持續低水平復制，HBs-Ag呈低水平表達，而用常規方法難以檢出；(4)因為HBs-Ab主要清除細胞外的病毒顆粒，而細胞內的病毒顆粒則需靠特異性細胞免疫完成，部分患者的細胞免疫始終處于較低水平；(5)c區的變異與HBc—Ab持續陽性有關[3]；(6)治療相關突變（拉米夫定耐藥突變導致HBsAg檢測不到）[4]。

本研究中HBV-DNA檢測采用進口試劑（羅氏試劑），三抗體陽性者HBV-DNA的陽性率為17.6%，但HBV-DNA滴度水平較低，與蔣忠勝等[1]報道的HBV標志物抗體陽性患者HBV-DNA復制率為13.9%～25%和Minuk[5]等報道的抗-HBs和抗-HBc陽性人群的HBV-DNA復制率18%一致。Conjeevaram等[6]也對HBsAg陰性肝炎患者檢測，循環中及肝組織中HBV-DNA存在，但水平比較低不易檢出。根據2010年版慢性乙型肝炎防治指南，對于肝硬化失代償期患者，只要能檢出HBV-DNA，不論AST、ALT是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類藥物進行抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。故HBV-DNA檢測靈敏度已顯得尤為重要，建議臨床工作者對三抗體陽性患者采用進口試劑（羅氏試劑）檢測，避免使這些低水平復制患者失去抗病毒治療的機會，而可能出現病情惡化。

對本研究肝硬化失代償期患者進行詳細分析，均已排除丙型肝炎病毒、酒精、自身免疫等因素，其中3例HBV-DNA陽性者考慮為乙型肝炎病毒感染所致，但對HBV-DNA陰性者，考慮為乙型肝炎病毒所致的可能性大，確診方法可采用肝穿，對肝組織進行乙型肝炎病毒表面抗原免疫組化檢查，但該方法為有創操作，在臨床上較難實施，且不易被患者接受，對此部分患者進行治療，尚需進一步探討。

總之，機體感染HBV后出現三抗體陽性，除了病毒多少，是否變異，還取決抗體當時免疫狀態及感染時間長短等。當我們臨床遇到三抗體陽性時，需進一步檢測HBV-DNA、肝功、腹部彩超等，且HBV-DNA最好應用進口試劑檢測，提高HBV-DNA檢測率，以補充“兩對半”的不足，并對尚未進行治療的三抗體陽性、HBV-DNA陽性的肝硬化失代償期患者給予積極抗病毒治療，以延緩病情進展。

乙肝“三抗體陽性”是隱匿性肝炎中的一種表現形式，在HBV感染率較高地區，獻血員中有7%～19%為隱匿性HBV感染[7]，有研究表明乙型肝炎核心抗體陽性(HBcAb+)的供血者可導致受血者HBV感染[8]；所以應該對這部分“三抗體陽性”患者在臨床、流行病學及轉歸上引起足夠重視，減少HBV的感染。

[1]蔣忠勝,周霞秋.乙肝病毒標志物抗體陽性的慢性肝炎135例臨床分析[J].中西醫結合肝病雜志,2002,12(2)：103.

[2]楊旭.走出誤區，肝病門診的40個熱點問題[M].湖南科技出版社，2002：36.

[3]趙建勛,劉麗,雷學忠,等.定量PCR檢測乙型肝炎患者血清HBVDNA及其含量及其l臨床意義[J].中西醫結合肝病雜志,2002，12(2)：79.

[4]Jasmine Samal,Manish Kandpal.Molecular Mechanisms Underlying Occult Hepatitis B Virus Infection[J].Clin Mircrobiol Rev,2012,25(1):142-163.

[5]Minuk GY,Sun DF,Uhanova J,et al.Occult hepatitis Bvirus infection in a North American community-based population[J].J Hepatol，2005,42(4):480-485.

[6]Conjeevaram HS，Lok AS.Occult hepatitis B virus infection：a hidden menace[J].Hepatology,2001,34(1):204-206.

[7]Malreroa JA，Lok ASF.Editorial；Occult hepatitis B virus infee—tion in patientswith hepatocellular carcinoma：Innocent bystander，cofactor，or culprit[J].Gastroenterology,2004,126(I)：347-350.

[8]Hu KQ.Qccuh hepatitis B virus infection and its clinical implications[J].J Viral Hepat,2002,9(4)：243-257.