后路手術治療退行性腰椎滑脫的臨床探討

郭朝堂

退行性腰椎滑脫癥（Degenarative spondylolisthesis,DS）多見于中老年人，是造成中老年人腰腿痛和神經系統功能障礙的重要原因之一[1]。DS主要病理特征是相鄰腰椎體之間發生向前或向后移位，同時腰椎有退行性改變或椎管狹窄，大多數DS患者滑脫椎體椎弓峽部是完好無損的[2]。臨床中L4～5椎體滑脫最常見，對于DS的治療包括保守治療與外科手術治療。為探討后路手術治療DS的臨床療效，筆者收集了接受后路手術治療的42例退行性腰椎滑脫癥患者的臨床資料，并進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月-2012年3月南陽市第一人民醫院收治的患者42例（男19例，女23例），年齡45～72歲，平均60.2歲；病程7個月～10年，平均5年；滑脫椎體：L4椎體33例，L5椎體9例；33例患者為II°滑脫，9例患者為I°滑脫；36例患者為單個椎體滑脫，其余6例患者為2個椎體滑脫；所有患者術前常規檢查腰椎正側位X線、動力位X線、腰椎CT或MRI，36例患者為前脫位，6例患者為后脫位，滑脫處相鄰的上下脊柱未見椎弓部不連。

1.2 治療方法 42例患者中，40例采取SRS系統內固定，其余2例采取中華長城系統內固定。患者硬膜外麻醉或全麻，俯臥位。取后正中切口，滑脫椎體作為中心，沿棘突兩側進行骨膜下剝離至雙側小關節，取椎弓根釘2枚，分別植入滑脫間隙的上下椎體，C臂透視確定椎弓根釘位置滿意。進行椎管和側隱窩減壓，切除增生的黃韌帶，小心分離粘連部分。切除骨性狹窄和增生內聚的部分關節突，擴大椎管及側隱窩，使硬脊膜及游離神經根得到松解。適當撐開椎間隙，提拉復位椎體，取切除的棘突、椎板等骨組織進行椎間植骨融合，置入Cage，最后進行橫突間植骨和碎骨片關節突植骨融合。術畢逐層關閉創腔，留置引流管。

2 結果

所有患者手術順利完成，手術時間130～220min，出血量300～700mL，平均500mL。術中未出現脊髓損傷及神經根損傷。術后72h拔除引流管，鼓勵患者在床上進行腰背肌鍛煉。術后1周攝片未見異常，囑患者下床活動。患者出院后隨訪6個月～3年，3個月后復查，囑患者逐漸進行腰背肌功能訓練。本組42例患者，27例患者術后達到解剖復位標準，所有患者最后均獲得骨性融合。未出現斷釘、斷棒、內固定松動及感染等不良并發癥，JOA評分顯示本組患者優20例，良18例，可4例，優良率90.5%。

3 討論

退行性腰椎滑脫病因和發病機制尚未闡明，許多學者認為是異常機械應力及椎間盤退行性變性造成前縱韌帶松弛、小關節退變，最終導致DS的發生[3]。目前對于手術治療DS的原則已有共識，特別是對繼發椎管狹窄和重度跛行的患者，然而在減壓、融合、內固定及復位的必要性方面目前仍存在爭議。手術效果受手術適應證的選擇影響。筆者認為，手術應在非手術治療無效或效果不理想后進行。有學者總結DS手術指征包括以下幾點[4]：(1)持續頑固性腰腿疼痛，保守治療3～6個月未見好轉，影響正常生活工作；(2)腰腿疼痛伴有椎管狹窄或持續性神經根受壓表現；(3)出現馬尾綜合征；(4)影像學檢查發現滑脫加重，患者出現身體失平衡，姿態或步態不正常。

DS患者手術主要目的為緩解疼痛，糾正畸形，松解受壓馬尾神經及神經根，避免滑脫進一步發展造成腰椎不穩。目前手術方式包括減壓后原位植骨融合、后路椎間融合、前路椎間融合、經椎弓根復位固定后外側植骨融合或前后路同時融合等手術[5]。本文中采取手術方式為后路腰椎減壓、椎體復位、椎間植骨融合內固定。此外，筆者主張II～III°DS患者應采取后路雙側關節突及椎板切除、SRS系統復位內固定、椎間植骨融合、Cage置入術，有如下優勢：(1)椎間隙高度足夠保證神經根管空間充足，有效避免畸形進展；(2)融合固定節段少，腰椎活動度得以保留，融合率增加；(3)神經癥狀改善明顯，有利于術后迅速恢復。

綜上所述，后路手術治療退行性腰椎滑脫療效確切，但應嚴格掌握手術適應證，綜合考慮患者各項情況，選取最合適的手術方式。

[1]吳曉華，陳曉明，王曉平，等.退行性腰椎滑脫手術治療28例分析[J].頸腰痛雜志，2007,28(6)：536-537.

[2]粱承偉，朱炯.退行性腰椎滑脫后路手術臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(8)：621.

[3]梅榮軍，許文飛，劉昕，等.退行性腰椎滑脫的手法治療[J].針灸臨床雜志，2009，25(2)：53-54.

[4]黃五京.后路手術治療退行性腰椎滑脫臨床分析[J].中國醫藥導報，2008，5(27)：44-45.

[5]魏戒，武軍龍，李曉寧.退變性腰椎滑脫后位內固定后不同融合方式療效評價[J].脊柱外科雜志，2006，4（5）：98-99.