剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠16例的臨床分析

趙惠杰

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）是剖宮產的遠期并發癥之一，近年來，隨著剖宮產率的增加，超聲影像技術的進步以及醫生對此病認識的提高，CSP的發生率和確診率逐漸增加。因子宮峽部肌層薄弱，肌纖維收縮能力差，患者易發生子宮破裂和無法控制的大出血，危及患者生命或喪失生育能力。故早期診斷、及時治療至關重要。為提高對該病的認識和診治水平，現將16例患者的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月-2010年12月開封市婦產醫院收治的16例CSP患者的臨床資料。患者年齡25～40歲，平均33歲。孕次2～6次，產次1～2次。剖宮產次數1～2次，所有CSP患者的剖宮產術式均為子宮下段橫切口，距上次剖宮產5個月～10年。

1.2 臨床表現 16例患者均有停經史，最短43d，最長90d。16例患者就診時有10例出現陰道出血，占總數的63%，其中4例疑異位妊娠，停經后陰道少量出血，超聲檢查宮腔內無孕囊而血HCG高收住院，1例因超聲提示宮內孕，因先兆流產于當地行清宮術，術中發生大出血，陰道填塞紗布壓迫止血轉入我院，2例停經后陰道大出血檢查時見宮頸膨大誤診為宮頸妊娠住院，2例停經后陰道少量出血于門診保胎治療，超聲提示宮內孕，1例行藥物流產失敗陰道淋漓不斷出血，超聲檢查見宮內子宮前壁下段混合回聲團塊，以“藥流不全”收住院，4例未明確診段前行人工流產，術中出現大出血，只有2例人工流產術前超聲檢查發現孕囊位于子宮下段瘢痕處，局部血供豐富，收住院。部分患者陰道出血的同時伴有輕微腹痛。

1.3 診斷 16例中僅2例在術前明確診斷，8例雖然做了超聲檢查無相關表現。剩余6例術前未做超聲檢查。5例人工流產或清宮術中大出血，1例藥流失敗，超聲檢查提示子宮下段瘢痕處異常低回聲或混合性包塊，周邊血流信號豐富，下段肌層連續性中斷等。所有患者均有血HCG的升高，與正常妊娠相當或低于正常。

1.4 治療 16例患者中有1例行子宮全切術，術后病理檢查證實為子宮下段瘢痕處妊娠。其余15例均保守治療（明確診斷后給與甲氨蝶呤單次肌肉注射，若效果不明顯可于1周后再一次給藥，并聯合米菲司酮，每天2次）。治療期間監測血HCG及超聲，臥床休息，監測生命體征、腹痛及陰道出血情況。其中8例保守治療成功，血HCG正常，包塊明顯縮小后出院，5例藥物治療后血HCG水平下降但包塊大小下降不明顯而行清宮術，其中4例清宮術順利，血HCG正常出院，1例因出血多，失血性休克急開腹手術，行子宮修補術，1例因血HCG下降不明顯，包塊增大，突向漿膜層，行瘢痕部位妊娠物切除術，術后病理檢查確診，1例監測血HCG下降不明顯，行子宮動脈栓塞術治愈，15例病人均成功保留了子宮。

2 討論

2.1 發生機制和臨床特點 CSP是剖宮產術后的一種并發癥。此病至今原因不明，多數學者認為與剖宮產切口愈合不良有關[1]。剖宮產術后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙。再次妊娠時受精卵可以穿透瘢痕部位的微小裂隙并在此著床。由于此處肌層薄弱，滋養細胞直接侵入肌層。其病史特點主要為子宮下段剖宮產史、停經史、血HCG升高、不規則陰道出血等。

2.2 早期診斷 超聲檢查是目前診斷CSP的主要方法，對于有剖宮產病史的再次妊娠患者，同時血HCG高及婦科檢查提示妊娠，超聲檢查在宮腔內及附件區均未發現妊娠囊的患者，在子宮瘢痕處周圍有孕囊或團塊回聲，應高度懷疑CSP[2]。

2.3 治療 關鍵在于早期診斷、早期治療。治療目的是殺死滋養細胞并清除胚胎組織，防止大出血以保留生育功能及內分泌功能。具體治療方法有手術治療和保守治療2種。治療時需根據病人的一般情況、病灶大小與位置等選取合適的治療方法。手術治療的原則是清除病灶、控制出血，此法常用于發生子宮破裂和出現難以控制的出血情況，以開腹手術為主，根據情況可選擇病灶部位楔形切除術、瘢痕修補術、子宮切除術等。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育功能為目的，主要方法有局部或全身應用MTX、米菲司酮、氯化鉀及天花粉、子宮動脈栓塞[3]等。有效可靠的藥物是MTX，MTX治療分為局部和全身。局部注射：在超聲引導下局部孕囊注入MTX 20～50mg／m2。子宮動脈栓塞是近幾年發展起來的治療手段，對大出血情況能夠起到快速止血的作用。針對術中顯示出血的血管，經過準確栓塞，可快速、有效地止血，成功保留子宮。

2.4 預防 對于瘢痕子宮的早孕患者應進行常規超聲檢查，作到早期診斷，監察時尤其是要注意孕囊的著床部位，與先兆流產、宮頸妊娠相鑒別。若孕囊著床于子宮下段或峽部，就要警惕CSP的發生。臨床上醫師要嚴格掌握剖宮產手術指征，減少子宮瘢痕的形成，降低CSP發病率。同時，要加強婦產科醫師培訓，提高剖宮產技術水平，減少瘢痕愈合不良的發生率。

[1]王世閬.剖宮產瘢痕部位妊娠[J].實用婦產科雜志，2009,25（4）:195-196.

[2]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]靳海英，金征宇.急診子宮動脈栓塞術治療產科大出血[J].中華放射學雜志，2001,35（2）：114-115.