剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠130例臨床診治分析

鮑俊翠 楊瑞

子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠物植于剖宮產術后子宮切口瘢痕處，部分或完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，引起局部菲薄、破裂、出血，嚴重時危及患者生命的一種特殊類型的異位妊娠。是剖宮產遠期并發癥之一，發生率極低，但隨著我國剖宮產人數增加，其發生率逐年上升。此類異位妊娠手術時容易發生大出血，而隨著妊娠進展，也可能自然發生子宮破裂，大出血，危及患者生命，故早期診斷、選用合適的治療方法非常重要?，F對收治的130例剖宮產子宮切口妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 收集2006年6月-2013年1月北京大學深圳醫院收治的子宮切口瘢痕妊娠患者130例，年齡20～43歲，平均年齡為（31.5±1.6）歲，所有病例既往剖宮產方式均為子宮下段橫切口，1次剖宮產史102例（78.5%），2次及以上28例（21.5%），最后一次剖宮產手術距此次發病時間為6個月～14年，其中26例（20.0%）為外院轉入。

1.1.2 臨床表現 (1)停經史：所有病例均有停經史，除外1例孕29＋1周，子宮破裂患者外，余129例停經時間36d～16＋4周不等，平均（55.1±13.6）d；(2)陰道流血史：117例（90.0%）患者有陰道流血病史；(3)腹痛：27例（20.8%）出現輕微下腹痛，2例疼痛較重，1例孕29＋1周，術中見為子宮破裂，另1例為活胎孕9周先兆子宮破裂。

1.1.3 輔助檢查 (1)血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)：2例患者外院診斷稽留流產行清宮術，術前血β-HCG升高，入院后為清宮術后20d和

25d，一直少許陰道流血，B超提示子宮下段切口不均質混合回聲團，查血β-HCG為陰性，余128例（98.5%）血β-HCG均升高，介于93.09～219864IU/L；(2)彩色多譜勒超聲檢查：所有患者入院時均經陰道彩色多普勒超聲檢查，必要時經陰道和腹部彩色多普勒超聲聯合檢查，其中超聲顯示子宮下段剖宮產切口處為孕囊樣聲像67例（51.5%），其中19例（14.6%）為活胎，不均質混合回聲團59例（45.4%）為，蜂窩狀暗區4例（3.1%）。子宮前壁切口瘢痕處肌層最薄為1～11mm。

1.1.4 外院轉入病例情況 26例（20.0%）為外院轉入,其中15例外院診斷早孕、不全流產或先兆流產行藥流或人工流產術，7例外院診斷稽留流產行藥流＋清宮術。上述22例患者，5例因陰道大出血轉入，17例為術后15～40d，一直陰道流血，B超提示子宮切口處不均質混合回聲團轉入。余4例為外院診斷子宮切口瘢痕妊娠，因血β-HCG高，B超提示子宮切口瘢痕處肌層薄，血流豐富轉入我院。

1.2 治療方法 治療方案個體化，根據患者陰道出血情況、血β-HCG水平、超聲檢查子宮前壁下段切口瘢痕肌層厚度、包塊大小、患者經濟條件、生育要求等，選擇不同治療方法。

1.2.1 單純藥物治療 對于外院已行人工流產術，陰道出血不多、生命體征平穩、血β-HCG較低、死胎、B超提示子宮切口瘢痕處團塊≤30mm，可單純行藥物保守治療。米非司酮和氨甲喋呤單用或聯合應用。米非司酮50mg口服，2次/d，氨甲喋呤(MTX)50mg肌注，3d后復查β-HCG，若下降不滿意3d后再次肌注一次或轉為宮腔鏡下刮宮術。若包塊較大則行宮腔鏡檢查＋超聲監測下的刮宮術。

1.2.2 多種方法治療后的刮宮術 (1)主要針對陰道出血少、生命體征平穩、B超提示子宮切口瘢痕肌層最薄處≥2mm、局部血流信號不豐富的、死胎、肝腎功能好、血β-HC＜50000U/L，可先行藥物治療，米非司酮和氨甲喋呤單用或聯合應用。米非司酮50mg口服，2次/d，氨甲喋呤(MTX)50mg肌注，3d后復查β-HCG，若下降不滿意3d后再次肌注一次或患者經濟條件可以轉為子宮動脈栓塞，待血β-HCG下降，即在B超監測下行刮宮術，清出妊娠病灶，術中出血多則轉為開腹或行子宮動脈栓塞。術后根據血β-HCG下降情況是否需繼續使用殺胚藥物（包括中藥），或轉為其他治療方法。(2)B超提示子宮切口瘢痕肌層最薄處≥2mm、病灶處血流豐富、活胎、血β-HCG≥50000IU/L，或患者出血多，征求患者及家屬同意，可先行子宮動脈造影＋化療栓塞術，術后監測血β-HCG水平，一般在術后4～7d行B超監測下的刮宮術。

1.2.3 宮腔鏡檢查＋刮宮術 對于血β-HCG較低，陰道一直不規則出血，B超提示子宮下段瘢痕處仍有不均質回聲團＞30mm，可考慮行宮腔鏡檢查＋刮宮術。

1.2.4 經腹或經腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宮修補術 主要針對B超提示子宮瘢痕處肌層較?。?mm或僅剩漿膜層、病灶區血流豐富、病灶大向腔外凸出、可疑子宮破裂、胎盤植入穿透、難以控制大出血，或其他方法失敗、出現不能控制的感染。

1.3 術后觀察指標 (1)術后觀察患者陰道出血情況；(2)監測血β-HCG，一般在術后48～72h內查血β-HCG，若下降小于術前20%表示下降不滿意，不除外有絨毛殘留的可能，住院期間一般3d查一次血β-HCG。出院后1周查一次血β-HCG，直至轉為陰性。下降不滿意者必要時二次住院；(3)術后10d復查B超，必要時間隔2周復查一次。

2 結果

2.1 單純藥物治療共4例 其中2例為外院已行清宮術，2例未行清宮術，入院后查血β-HCG均＜2000U/L，予藥物殺胚治療，后治愈。

2.2 藥物聯合超聲監測下的刮宮術94例（72.3%） (1)86例（66.1%）先行米非司酮＋氨甲喋呤治療，后在B超監測下行刮宮術，有2例術中出血多中轉開腹，1例術后血β-HCG，開始下降，后不降反而上升，轉手術治療，有4例術后血β-HCG下降不滿意，B超仍提示子宮切口瘢痕處不均質回聲團，行宮腔鏡檢查＋刮宮術，治愈率為91.8%。(2)8例（6.2%）行子宮動脈造影及化療栓塞＋刮宮術，其中1例活胎子宮動脈化療栓塞后血β-HCG不降反而升高，即在B超監測下行囊胚內注入氯化鉀殺胚，胚胎死亡，血β-HCG下降后行清宮術，治愈。血β-HCG均于術后12～50d血β-HCG轉為陰性。

2.3 宮腔鏡檢查＋清宮術9例（6.9%） 其中4例為我院清宮術后，血β-HCG下降不滿意，B超提示子宮瘢痕處不均質混合回聲團。5例為外院已行清宮術，2例血β-HCG為陰性，但一直陰道流血，B超提示子宮下段瘢痕處不均質混合回聲團轉入我院，宮腔鏡下均于子宮切口瘢痕處見殘留組織物，4例病理回報為退變的絨毛組織，而且術中發現子宮憩室2例。

2.4 經腹或經腹腔鏡行子宮切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宮修補術31例（23.8%）(3例為清宮術失?。?例為孕29＋1周，子宮破裂急診行剖宮產術，術中見胎盤植入子宮前壁瘢痕并穿破子宮漿膜層達膀胱表面，子宮破裂，術中行妊娠病灶清除＋子宮修補術，新生兒存活。1例經腹腔鏡下妊娠病灶清除＋修補術，余29例經腹妊娠病灶清除＋子宮修補，31例均治愈，無1例子宮切除術。

3 討論

3.1 CSP病因和分型 近年隨著CSP發生率逐年上升，人們對其研究也越來越多，但其確切病因尚不明確，大多數學者認為[1]主要與剖宮產時子宮內膜損傷、子宮內膜與肌層斷裂、術后子宮切口愈合不良有關，以后再次妊娠時受精卵穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙，并在此處著床，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。也有學者認為[2]，子宮切口部位某種慢性炎癥因子可能對受精卵產生趨化作用，使其在此著床。

絨毛植入子宮肌層后根據其生長方向不同可分為兩種不同類型，也有著兩種不同的妊娠結局。2000年Vial等[3]提出了CSP的第一種類型是妊娠組織向子宮峽部或宮腔發展；第二種類型是妊娠組織深層植入、妊娠物突向腹腔或膀胱。第一種類型發生陰道流血時間晚，早期不行超聲檢查不易被發現，極個別有可能生長至活產，我院128例患者中就有1例患者孕早期未行超聲檢查，也無陰道流血，至孕29＋1周發生子宮破裂，術中見為子宮切口瘢痕妊娠，胎盤已穿透瘢痕組織但未穿透膀胱，因手術及時，母嬰存活。第二種類型絨毛向肌層內侵潤生長，在妊娠早期就可能導致子宮肌層變薄、大出血等。但不管哪一種類型CSP,隨著孕囊增大，臨床診斷也就越發困難，而且隨時發生子宮破裂、大出血、DIC的風險也增加，手術時還可能發生難以控制的大出血，所以早期診斷，早期治療十分重要。

3.2 CSP臨床表現和診斷 CSP臨床上一般表現為停經后反復或持續不規則流血，伴或不伴有腹痛。本文130例患者均有停經史，117例（90.0%）患者有陰道流血病史，27例（20.8%）出現輕微下腹痛，2例疼痛較重，1例孕29＋1周，術中見為子宮破裂，另1例為活胎孕9周先兆子宮破裂。

因上述癥狀無特異性，而且CSP發生率低，易被臨床和超聲醫生所忽略，故臨床上很容易與先兆流產、稽留流產、不全流產、早孕、宮頸妊娠等相混淆，誤診率較高。我院所收治的患者中就有22例為外院誤診為早孕、先兆流產、稽留流產行清宮后轉入。

目前對CSP診斷公認的金標準是經陰道彩色多普勒超聲檢查，有文獻報道其診斷靈敏度達86.4%[4]。當出現以下情況臨床醫生要高度考慮子宮切口部位妊娠，即：(1)既往有子宮下段剖宮產史；(2)停經后，反復或持續不規則流血，伴或不伴有腹痛；(3)人工流產、藥物流產后持續陰道流血伴HCG持續不下降或升高；(4)血β-HCG升高；（5）B超檢查顯示子宮增大，在宮頸上1／2處及宮頸管內，均未探及孕囊，但在宮頸峽部的手術瘢痕處，或者瘢痕組織肌層內，探及孕囊或不均質回聲區，并且局部組織血流豐富。

3.3 CSP治療 CSP一旦明確診斷，應及時終止妊娠。由于CSP發病率低，目前治療上尚無統一規范及相應處理指南。公認治療原則為[5]：在保障患者生命安全的情況下，控制出血、清除病灶，并盡量保留患者生育功能。CSP的治療方法主要包括單純藥物治療、介入治療、清宮術、宮腔鏡、經腹、經陰道或經宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除以及綜合治療等，綜合治療是指聯合應用上述方法中的兩種或多種，是剖宮產術后終止子宮瘢痕妊娠比較有效的方法[6-7]。

CSP藥物治療主要有甲氨蝶呤、米非司酮、中藥等，其中甲氨蝶呤可全身用藥，也可局部用藥，但許多研究顯示，單純藥物治療血β-HCG下降緩慢，病程長，失敗率高，所以最好聯合治療，本文僅對血β-HCG＜2000U/L、子宮切口瘢痕處團塊≤30mm患者行單純藥物治療，效果好。對于血β-HCG＞2000U/L，陰道出血少、生命體征平穩、B超提示子宮切口瘢痕肌層最薄處≥2mm，則考慮行藥物殺胚后刮宮治療或子宮動脈造影＋化療栓塞治療后刮宮術，這樣避免了單純藥物治療慢，部分有破裂風險，同時使刮宮手術在安全的情況下進行。本文86例行殺胚＋刮宮術治療組，有2例發生大出血中轉開腹，成功率為91.8%，考慮是否與選擇血β-HCG標準較高有關。而子宮動脈造影＋化療栓塞組8例中有1例補行氯化鉀局部注射殺胚治療后均治愈。

對于B超提示子宮瘢痕處肌層較薄＜2mm或僅剩漿膜層、病灶區血流豐富、病灶大向腔外凸出、可疑子宮破裂、胎盤植入穿透、難以控制大出血，或其他方法失敗、肌層薄而要求生育的考慮行經腹或經腹腔鏡行子宮切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宮修補術，此種方法不作為首先，現在也有經陰道行病灶清除＋子宮修補術的。

宮腔鏡在CSP中應用，既有診斷作用，又可同時治療，但其只適用于陰道出血少，血β-HCG低者，本文主要用于清宮術后失敗或血β-HCG低一直陰道流血而B超又提示子宮瘢痕處不規則團塊＞30mm，9例宮腔鏡檢查發現2例子宮憩室，子宮憩室是否為CSP的一個發病原因還有待于更多的臨床研究。

隨著對CSP的研究不斷深入，CSP治療方案應個體化，要更多的考慮患者陰道出血情況、血β-HCG水平、超聲檢查子宮前壁下段切口瘢痕肌層厚度、包塊大小、患者經濟條件、生育要求等，選擇不同治療方法聯合應用，可達到滿意治療效果，減少并發癥的發生。

[1]李莉，李永強.剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的診治新進展[J].醫學綜述，2012，18（9）：1346-1349.

[2]劉志強，彭芝蘭，劉輝，等.剖宮產子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療[J].現代婦產科進展，2006，5(10)：781-782.

[3]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a Cesarean Scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[4]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnaneies：etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol, 2006,107(6):1373-1381.

[5]陳鶴立，王沂峰.子宮切口瘢痕妊娠的診治進展[J].廣東醫學，2012，33（22）：3498-3500.

[6]王怡芳.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床診治[J].中國優生與遺傳雜志，2009，17(10)：127-128.

[7]尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2009，44(8)：566-569.