腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡在保膽取石術中的臨床應用

肖海波，胡晉太

(川北醫學院附屬第二醫院，綿陽四〇四醫院，四川 綿陽，621000)

膽囊結石是膽道外科最常見的疾病，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)現已成為手術治療膽囊良性疾病的金標準［1］。近年，膽囊切除術后出現的各種并發癥逐漸引起重視，膽囊切除后遠期膽管結石發病率及結腸癌發病率明顯升高，已引起了醫學界的關注［2］。據統計，膽囊切除術膽道損傷率達0.1%～0.6%［3］。膽囊是人體重要的消化器官，具有儲存、濃縮膽汁，調節緩沖膽管壓力，分泌及重要的免疫功能，隨著人們對生活質量要求的不斷提高，保膽理念備受重視，對于伴發疾病的膽囊，能否保留膽囊功能成為專科醫生重點關注的問題。目前，保膽取石術日益興起，已有完全腹腔鏡保膽取石術、腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石術的相關報道，但腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡在保膽取石術中的臨床應用研究較少。本文收集2010年6月至2012年10月四川綿陽四〇四醫院肝膽外科行完全腹腔鏡保膽取石術與腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡保膽取石術的臨床病例，對比分析兩種術式的手術時間、胃腸功能恢復時間、術中出血量、術后并發癥等相關指標，以研究兩者的優缺點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年6月至2012年10月同一術者施行微創保膽取石術60 例，隨機分為對照組(完全腹腔鏡保膽取石術，n=30)與觀察組(腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡保膽取石術，n=30)。對照組中男13 例，女17 例;20～45 歲，平均(32.75 ±3.82)歲，合并肝功輕度異常2 例;觀察組中男18例，女12 例;23～43 歲，平均(33.00 ±3.17)歲，合并肝功輕度異常4 例。兩組患者臨床資料見表1。

1.2 手術指征 (1)非充填型膽囊結石;(2)膽囊收縮及濃縮功能良好，術前膽囊功能測定顯示脂餐前后B 超檢測膽囊收縮I ＞30%;(3)術前超聲、CT 等輔助檢查提示膽囊壁光滑，囊壁厚度≤0.3 cm，膽囊位置無明顯變異，未合并膽囊管嵌頓結石及(或)膽總管結石;(4)膽囊無萎縮;(5)無上腹部手術史，未合并嚴重心、肺、肝、腎疾病及凝血功能障礙等;(6)患者保膽意向強烈，拒絕膽囊切除。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 常規消毒鋪巾，連接攝像系統等，臍下緣做弧形小切口，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔鏡，患者取頭高腳低30 度左側臥位。探查腹腔，確定膽囊位置、形態、大小及周圍粘連情況，如膽囊壁薄，無炎癥或炎癥輕微，可積極保留膽囊。在腹腔鏡監視下定位膽囊底部的體表投影，于劍突下、上腹膽囊底部區域分別穿刺5 mm、10 mm Trocar，用電鉤于膽囊底部勾一個小孔，再用剪刀逐層剪斷，有膽汁流出表明已進入膽囊，用吸引器吸出膽汁。用無損傷鉗提起膽囊底部，用電凝棒或吸引器于膽囊外由膽囊頸部自膽囊底推擠，動作輕柔，將結石推出膽囊腔。無法推擠的患者，則用取石鉗夾出膽囊腔。反復沖洗膽囊腔并檢查結石完整性及數量是否與術前檢查相符，取凈結石，術中B 超檢查無結石殘留后，用3-0 可吸收縫線連續縫合并包埋膽囊底切口，反復確認無膽漏及出血，放置引流管，逐層關閉腹腔。

1.3.2 觀察組 同法建立氣腹，臍下緣、劍突下、上腹膽囊底部區域穿刺成功后，用電鉤于膽囊底部勾一小孔，再用剪刀逐層剪斷，有膽汁流出表明已進入膽囊。用無損傷鉗提起膽囊底部，用電凝棒或吸引器于膽囊外由膽囊頸部自膽囊底推擠，動作輕柔，將結石推出膽囊腔，應用輸尿管硬鏡于膽囊底部穿刺鞘進入膽囊腔，檢查腔內是否殘留結石，如發現殘留結石，則用取石籃取出，并反復沖洗膽囊腔，硬鏡下可見膽囊管開口處膽汁流動。用3-0 可吸收縫線連續縫合并包埋膽囊底切口，反復確認無膽漏、出血，放置引流管，逐層關閉腹腔。

1.4 統計學處理 用SPSS 11.5 統計軟件進行統計學分析，計量資料采用配對資料t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

對照組30 例中29 例成功完成保膽取石術，1例因膽囊頸部結石嵌頓，鉗夾結石失敗，中轉行LC;術后隨訪6～12 個月，1 例結石復發，彩超、腹部CT檢查提示膽總管結石。觀察組30 例均成功完成保膽取石術，術后隨訪6～12 個月，無結石復發。兩組均無術后膽漏、出血、膽囊癌發生，觀察組手術時間、術中出血量及術后胃腸功能恢復時間均優于對照組。見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

P ＞0.05

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表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

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3 討 論

3.1 保留膽囊的必要性 膽囊是人體重要的消化器官，除了具有濃縮貯存膽汁與調節膽道壓力的作用外，還有免疫功能與分泌功能。雖然保留膽囊手術后存在一定的復發率，因未去除結石復發的載體，也未能阻斷形成結石的機制，膽囊結石復發或伴有不可逆的慢性炎癥，患者術后部分癥狀難以徹底消除，但由于膽囊切除喪失了膽囊的生理功能，可引起一系列生理障礙，造成難治的消化不良頑癥，引起膽總管結石發病率增高，導致膽總管損傷，甚至引發結腸癌［4］。膽囊切除后，膽汁未貯存在膽囊而直接排放于腸道，影響了腸道細菌對食物的降解，致使膽鹽池中的次級膽酸增加，而次級膽酸具有致癌作用，因此容易發生結腸癌。由于種種原因導致膽囊三角解剖不清、膽囊管變異，膽囊切除術造成膽管、周圍組織損傷的可能性是存在的。部分患者因膽囊結石切除膽囊后，為避免食入油膩飲食，存在過度控制飲食的情況，造成營養缺乏。對于是否保留膽囊，目前尚存有爭議。因此，對于有意愿保膽取石的患者，我們需嚴格把握選擇標準，術前膽囊功能測定實驗必不可少，應選擇膽囊壁薄、收縮功能良好、結石數量較少的患者，這樣可進一步增加術中直視下取凈結石的概率，防止殘留結石碎屑的發生。

3.2 探索微創保膽取石術的手術方式 腹腔鏡下保膽取石術屬于新術式，目前雖已有較多研究肯定了其效果［5］，但由于老式膽囊造瘺取石術是盲人取石，術者不能直視膽囊內部結石情況，此外取石過程中又盲目使用鉗夾、刮匙等，難免夾碎結石遺留碎石殘渣，術后這些細碎的結石融合或慢慢附著、積累體積增大后，就被認為結石復發，這是膽囊造瘺取石術后極易復發的關鍵。此外，有的術者將膽囊拉至切口，持續牽扯，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對術后膽囊功能恢復存在一定影響，間接誘導結石復發及其他并發癥發生。我們采用無損傷鉗提起膽囊底部，用電凝棒或吸引器于膽囊外從膽囊頸部自膽囊底推擠，將結石輕推出膽囊腔，應用輸尿管硬鏡于膽囊底部穿刺鞘進入膽囊腔，檢查腔內是否殘留結石，一方面可進一步取出鏡下發現的結石，甚至膽囊內附著的絮狀物，另一方面，硬鏡下見膽囊管開口處膽汁流動，明確膽囊管通暢情況，體現了治療的同時檢查的作用。腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡可很好地觀測膽囊腔內部情況，在內鏡直視下應用取石籃取石，效率較高，損傷小，避免了對膽囊肌纖維的過度牽拉，且取盡結石后，可觀察膽囊管開口。應用硬鏡水壓沖洗膽囊腔，可將膽囊壁上絮狀物沖洗掉，多次沖洗后，可很清晰地見到膽囊粘膜光滑，無附著物。在微創保膽取石術中，縫合膽囊切開部位的方法有間斷縫合、連續縫合等多種，但每種縫合方法均需層次清楚，避免形成術后膽漏。

總之，保留有功能的膽囊維系了膽囊的生理功能，避免了因切除膽囊引發的一系列并發癥，值得推廣應用，但應嚴格把握手術適應證。保膽取石過程中是否有細小結石掉入膽總管，引發膽總管結石等術后遠期并發癥及生存質量等遠期療效尚需進一步觀察，因此手術操作技巧與縫合方式尚待進一步研究。

［1］Romanelli JR，Earle DB.Single-port laparoscopic surgery:an overview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1419-1427.

［2］Wind GG.腹腔鏡手術圖譜解剖與進路［M］//曹華，李桂心，譯.福州:福建科學技術出版社，2004:555-566.

［3］陳波，王可新，胡三元.纖微膽道鏡保膽取石術［J］.中國普通外科雜志，2007，16(2):167-169.

［4］張陽德.保留人體器官和功能是內鏡微創外科治療的最高境界——論內鏡下保膽取石、摘息肉［J］.中國現代醫學雜志，2008，18(1):1-2.

［5］盧海武，薛平，鄭強，等.腹腔鏡、膽道鏡聯合微創保膽取石術在治療膽囊結石中的應用價值［J］.現代消化及介入診療，2008，13(2):87-89.