宮腔鏡在子宮異常出血中的應用

曹麗娜，尹香花

(揚州大學臨床醫學院，江蘇 揚州，225001)

子宮異常出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是常見的婦科疾病癥狀之一，其發病原因很多，單憑簡單的婦科檢查及B超等輔助檢查尚有一定的局限性，很難了解宮內病變情況，不足以確診。因此，選擇正確的治療方案意義重大。目前，宮腔鏡檢查以直觀、準確的特點，廣泛應用于婦科疾病的診斷與治療，是診斷宮腔內疾病的常用方法［1-2］。2007年1月至2013年3月我院采用宮腔鏡檢查并治療100例AUB患者，術后病理符合率為87%，治愈率為96.84%，效果滿意。現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共100例，31～59歲，平均(42±4.3)歲，已婚或有性生活史，臨床主訴為月經過多34例，月經頻發17例，陰道不規則出血21例，持續性陰道流血8例，經期延長8例，絕經后陰道流血12例。術前均常規行B超檢查，提示宮腔內占位病變46例，子宮內膜增厚32例，未見異常22例。

1.2 術前準備 患者月經干凈3～7 d入院手術，陰道不規則出血或大量陰道出血患者予以止血、改善貧血后盡早手術。詢問病史，完善各項常規檢查，排除大量活動性子宮出血、急性生殖器炎癥、子宮惡性腫瘤、要求生育的宮內妊娠、伴有嚴重的心肺腎疾病等手術禁忌證。術前口服米索前列醇 200 μg，軟化宮頸。

1.3 手術方法 排空膀胱，患者取頭低足高膀胱截石位。擴宮后緩慢置入宮腔鏡器械，5%葡萄糖注射液膨宮，膨宮壓力維持在10～20 kPa。由遠及近觀察宮腔整體形態、子宮內膜狀況、雙側輸卵管開口等，根據鏡下發現的異常進一步觀察局部，行內膜診刮、息肉摘除、粘膜下肌瘤電切或其他可疑組織切除并送病理檢查，全程B超監護，診斷結果以夏恩蘭等主編的《婦科內鏡學》為標準［3］。

1.4 術后隨訪 術后前3個月每月隨訪一次，以后每3個月一次，一年后每半年一次，詳細詢問患者月經史，復查B超。

1.5 療效判定 治愈:病情緩解或明顯改善，月經基本正常，B超提示宮內無明顯異常;未治愈:術前、術后病情無明顯變化。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果 鏡下檢查發現:(1)子宮內膜過度增生:內膜增厚，伴出血或水腫。(2)子宮內膜炎:內膜菲薄，有點狀出血斑或毛細血管分布。(3)子宮粘膜下肌瘤:鏡下見質地較硬的贅生物，表面可見血管。(4)子宮內膜息肉:宮腔內有單個或多個、帶蒂或無蒂表面光滑的贅生物，隨膨宮液浮動。(5)子宮內膜癌:鏡下見內膜呈灰白色，質脆，局部有贅生物隆起，呈菜花狀，或伴血管紊亂。(6)妊娠相關疾病:均為人流術后宮腔粘連，鏡下見宮腔內彌漫多處纖維狀粘連。

100例患者均耐受宮腔鏡檢查，術中、術后無并發癥發生。宮腔鏡與病理組織學檢查結果總符合率為87%，術后子宮內膜炎患者抗炎治療，子宮內膜增生癥患者口服黃體酮治療，5例內膜癌患者另行處理。根據術后密切隨訪情況，除5例內膜癌患者外，余95例患者宮腔鏡術后總治愈率為96.84%。宮腔鏡檢查與病理組織學檢查結果見表1。宮腔鏡術后治愈情況見表2。

表1 宮腔鏡檢查與病理組織學檢查結果符合情況

表2 宮腔鏡術后治愈情況

3 討論

AUB是婦科門診常見主訴之一，主要表現為月經過多、月經頻發、月經周期縮短、經期延長、陰道不規則出血、持續性陰道流血、絕經后陰道流血等。這些臨床表現或多或少都提示了宮腔內存在病變的可能性。傳統檢查方法存在一定的局限性，不能準確、直觀地診斷宮腔內病變。宮腔鏡是近年應用日益廣泛的檢查技術，它解決了傳統檢查手段難以解決的難題，同時避免了臨床診斷的盲目性、損傷性。AUB是宮腔鏡檢查最早、最常見的適應證。

3.1 宮腔鏡檢查結果分析 本研究為100例AUB患者進行B超檢查與宮腔鏡檢查，鏡下行診刮、活檢或電切，術后病理結果顯示，引起AUB的病變主要為子宮內膜過度增生(41例)、子宮內膜息肉(18例)、子宮粘膜下肌瘤(24例)，而病理結果與宮腔鏡結果符合率最高的是子宮內膜癌(100%)、妊娠相關疾病(100%)、子宮內膜息肉(94.44%)、子宮粘膜下肌瘤(91.67%)，除子宮內膜癌另行處理外，其他三種疾病的治愈率均為100%，表明宮腔鏡檢查宮腔病變準確率高、治愈率高。

宮腔鏡手術屬于微創手術，避免了開腹手術的痛苦，縮短了術后康復時間。本研究中，AUB患者總體治愈率高達96.84%;引起AUB的宮腔良性病變占95%，主要包括子宮內膜過度增生、子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤，對于難以摘除的粘膜下肌瘤、多發性息肉，我們行宮腔鏡電切術，以取代傳統子宮切除，保全了患者的子宮，同時亦不影響卵巢功能，避免了子宮切除術后的遠期并發癥。

3.2 宮腔鏡與診刮術、B超檢查在AUB中的應用

B超檢查是非侵入性檢查，在判斷疾病的初篩工作中具有很重要的作用，但作為影像學檢查，它缺乏一定的特異性，對于直徑較小的粘膜下肌瘤或息肉僅能提示回聲增強、增厚或異常，甚至難以發現異常，導致漏診、誤診。而宮腔鏡技術是較好的檢查與治療手段，診斷率、治愈率均較高，避免了病情延誤。本研究中，5例內膜癌患者術前B超提示內膜厚度分別為6 mm、7 mm、12 mm、16 mm、19 mm，表明單憑B超檢查提示的內膜厚度，不足以作為內膜癌的判定依據。對于絕經后陰道流血的高危患者，我們應提高警惕。此外，在子宮內膜炎的判斷方面，B超檢查并無確切作用，而宮腔鏡檢查結果與病理結果的符合率較高。研究指出，在發現宮腔內病變方面，宮腔鏡檢查較B超檢查更快、更準確，耐受性更好［3］。當然，也有很多研究表明，在不能排除內膜病變的情況下，宮腔鏡聯合B超檢查診斷AUB也是很有必要的［4］。

傳統的診斷性刮宮屬于盲視手術，僅憑術者的經驗與感覺進行，難以定位局限性病變，對于微小病變及宮角處容易存在遺漏，如伴發內膜息肉，在診刮時易刮碎混同內膜送檢，造成病檢困難。診刮術診斷子宮出血存在一定的假陰性。文獻報道［5］，診刮術的最高遺漏率達50%。在西方發達國家，宮腔鏡檢查已有取代診刮術的趨勢。宮腔鏡下可很好地直視宮腔內病變，尤其微小病變，具有放大效應，可便于順利定位、取材，尤其常規檢查病情難以改善的患者。此外，B超檢查提示圖像異常但不能確定的宮腔內病變，或B超檢查提示宮內未見明顯異常，而患者癥狀持續存在時，在宮腔鏡檢查的同時行鏡下活檢，可明顯提高診斷率。本研究中，7例患者B超檢查未見明顯宮腔占位或內膜增厚等異常，但病理結果證實異常。

3.3 宮腔鏡手術的體會 通過本研究，我們體會:(1)術前進行充分的準備工作，常規行B超檢查，大致了解宮腔內病變情況，確定宮腔鏡手術的可能，排除手術禁忌證。(2)術前口服米索前列醇軟化宮頸，以減輕術中患者的痛苦。本組僅1例患者服用后有輕微腹痛，余者均未見明顯副反應。(3)術中避免過度牽拉宮頸，以免造成宮頸損傷、出血。(4)手術全程應在B超監護下進行，以便于定位微小病灶。行電切術時，B超可提示電切深度、范圍、方向等，防止漏切，尤應注意疤痕子宮及絕經后婦女的萎縮子宮;同時可防止發生子宮穿孔等并發癥。本組無一例發生子宮穿孔及內臟損傷。(5)膨宮壓力不宜過大，一般維持在10～20 kPa，手術時間一般不超過60 min，以防止大量灌流膨宮液過度吸收導致的過度水化綜合征等。

總之，宮腔鏡技術已成為診斷、治療AUB的最佳方案，直觀、方便、準確，手術安全可靠，對各類臨床AUB疾病(子宮內膜增生癥、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、妊娠相關疾病等)具有較高的診治價值，可作為診治婦科宮內疾病的首選。

［1］ 張燕，李光儀，王剛，等.不孕癥540例宮腔鏡檢查結果分析［J］.新醫學，2008，39(6):392-393.

［2］ 廖慧慧.宮腔鏡檢查135例分析［J］.現代醫院，2005，5(8):57-58.

［3］ 夏恩蘭，李自新.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:1.

［4］ 張帥，劉世蘭，張艷軍.B超與宮腔鏡診治子宮異常出血的價值［J］.中國微創外科雜志，2012，12(8):710-712.

［5］ 孟躍進，杜潔華.電視宮腔鏡技術在子宮內膜癌早期診斷中的應用價值［J］.生殖與避孕，2006，26(5):320-321.