腹腔鏡與陰式全子宮切除術治療子宮良性疾病的療效觀察

鄢碧玉，程 蓉

(四川省人民醫院城東病區，四川 成都，610101)

腹腔鏡全子宮切除術(laparoscopic total hysterectomy，LTH)及陰式全子宮切除術(vaginal total hysterectomy，VTH)均屬微創手術，具有腹壁無瘢痕或瘢痕小、患者創傷小、出血少、康復快等優點，逐漸被人們接受并受到好評。微創手術逐步代替傳統開腹手術是當今婦科發展的必然趨勢，目的是減小手術創傷［1］。但兩種手術各有優缺點，現對比分析我院近1年為105例子宮良性病變患者行LTH與VTH的臨床資料，總結兩種術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年1月至2013年1月我院為105例患者行全子宮切除術的臨床資料，按患者自愿原則及術者對手術指征的掌握分為兩組，其中55例行LTH(腹腔鏡組)，50例行VTH(陰式組)。12例術前捫及盆腔粘連，3例子宮大小超過如孕3個月，均納入腹腔鏡組。兩組患者年齡、病種、合并癥、貧血程度差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。患者以宮體疾病如子宮肌瘤及腺肌癥為主(96例，占91.43%);宮頸疾病如宮頸不典型增生等 9例，占8.57%。合并內科疾病以高血壓及糖尿病為主，術前均調整血壓、血糖至正常范圍;血紅蛋白在80 g/L以下者2例，腹腔鏡組、陰式組各1例，輸血至血紅蛋白在80 g/L以上再施術。排除合并膽結石、會陰裂傷等疾病的聯合手術。術前常規檢查三大常規、肝腎功、心電圖、彩超、胸片、宮頸TCT檢查，必要時行心臟彩超、動態血壓監測、內膜診刮等。術前常規行陰道準備2～3 d，術前晚清潔腸道。術后病理均證實為良性病變。

1.2 手術方法 兩種術式均采用全麻。腹腔鏡組:患者取膀胱截石位，頭低足高30度，臀部距手術床邊緣0～2 cm，雙下肢分開并外展約100度。臍下緣做10 mm縱行切口，建立氣腹，穿刺Trocar，置入10 mm腹腔鏡，于臍與左髂前上棘連線中外1/3處穿刺第二枚Trocar，臍與左髂前上棘連線中點垂直向外側1 cm處穿刺第三枚Trocar;置入操作器械。探查盆腔、子宮附件病變情況，并評估能否完成腹腔鏡手術。如可行腹腔鏡手術，則于臍與右髂前上棘連線中外1/3處穿刺第四枚Trocar。陰道放置舉宮杯。雙極凝切子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。需切除附件的患者，切斷骨盆漏斗韌帶。剪開闊韌帶前后葉及膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸外口1.0～1.5 cm處，凝切宮旁組織，暴露輸尿管及子宮動、靜脈，鈦夾夾閉雙側子宮動脈，雙極電凝內側子宮動脈并切斷。沿穹窿切除子宮，經陰道取出子宮后用2-0可吸收線經陰連續扣鎖縫合陰道殘端。腹腔鏡檢查無滲血后盆腔放置引流管，24 h后如無引流液繼續引出，可拔除引流管。陰式組:患者取膀胱截石位，放置導尿管后鉗夾牽拉宮頸于陰道口，用2-0可吸收線分別縫扎雙側子宮動脈下行支，以減少術中出血。其余手術步驟按常規VTH操作［2］。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件分析數據，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用 t檢驗，以均數 ±標準差(±s)表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無一例中轉開腹。腹腔鏡組手術時間平均(164.96 ±55.06)min，術中出血量平均(108.86 ±92.18)ml，最多為 500 ml，系術中血管損傷(盆腔粘連患者)，術中輸血2例;術后體溫超過38.5℃者3例，其中1例血培養結果為大腸埃希菌，2例合并上呼吸道感染;發生下肢深靜脈血栓、皮下氣腫、血管損傷各1例。陰式組手術時間平均(123.00 ±17.89)min，術中出血量平均(160.00 ±54.77)ml，最多為 200 ml，術中無一例輸血;術后體溫均＜38.5℃;發生腸道損傷、輸尿管損傷各1例。兩組患者疾病種類、年齡、術前血紅蛋白、合并內科疾病、子宮重量及術后并發癥、術后住院時間等差異均無統計學意義(P＞0.05);術前盆腔粘連例數腹腔鏡組多于陰式組，術中失血量腹腔鏡組優于陰式組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但手術時間、術后排氣時間長于陰式組(P＜0.05)。兩組患者手術結果見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

子宮大小(n)個月腹腔鏡組組別 例數(n)年齡(歲)血紅蛋白(ρ/g·L-1)合并內科疾病(n)術前盆腔粘連(n)正常 ＜如孕3個月 ≥如孕3＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 55 46.10 ±4.61 109.08 ±20.31 10 12 20 32 3陰式組 50 45.60 ±5.51 113.61 ±20.55 9 0 32 18 0 P

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)術中失血量(V/ml)肛門排氣時間(t/h)子宮重量(m/g)并發癥(n)術后住院時間(t/d)腹腔鏡組 164.96 ±55.06 108.86 ±92.18 18.05 ±2.36 228 ±153 3 5.67 ±2.01陰式組 123.00 ±17.89 160.00 ±54.77 11.23 ±3.69 201 ±112 2 5.06 ±2.45 P ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 手術方式的選擇 手術指征、術者經驗及盆腔解剖關系是決定手術方式的要素，保證手術安全、有效是選擇手術方式的基本原則［3］。文獻報道［4］，VTH術后無切口疼痛，無需使用鎮痛劑，手術并發癥少，術后恢復正常活動時間短，是較理想的術式。但VTH手術視野較小，不能了解其他臟器情況，且容易損傷鄰近臟器，尤其子宮較大(大于如孕3個月)、合并盆腔其他疾病時，經陰操作困難。LTH手術視野更清晰，可全面探查盆、腹腔，尤其合并子宮內膜異位癥、盆腔粘連等疾病的患者，腹腔鏡子宮切除術避免了陰式手術的困難，更具優勢。LTH術中如發現盆腔其他疾病，可同時進行治療，如子宮內膜異位癥病灶切除、卵巢腫瘤切除、陰道斷端懸吊、闌尾切除等。對于復雜病例如盆腔粘連或較大子宮(≥如孕3個月)的患者，腹腔鏡手術較陰式手術安全性更高［5］。

3.2 手術療效 本研究中，腹腔鏡組手術時間略長，可能與術者操作經驗、手術器械不夠精良及患者病情有關。術前評估盆腔粘連(12例)及較大子宮(3例)患者均納入腹腔鏡組，這可能也是手術時間、術中出血量、術后并發癥等與其他文獻報道不一致的原因［6］。腹腔鏡組均使用雙極電凝完成操作，對于大血管如子宮動脈的止血，超聲刀優于雙極電凝。目前我院腹腔鏡手術一般使用超聲刀，手術時間明顯縮短，出血量明顯減少，但病例數據較少，尚需進一步觀察。腹腔鏡組出血量少于陰式組，可能與腹腔鏡手術的自身特點有關，腹腔鏡術中首先暴露血管，先凝后切，因此出血主要發生在電凝不徹底或損傷血管時;而陰式組雖然預防性縫扎子宮動脈下行支，但手術不夠精細，止血被動，因此出血相對略多。陰式組肛門排氣時間優于腹腔鏡組，可能與陰式手術對腸道干擾小有關。

3.3 手術并發癥 腹腔鏡手術并發癥發生率取決于術前的危險因素、手術指征的掌握及術者的腹腔鏡手術經驗［7］。本研究中，兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義。發生并發癥的患者多為術前手術指征掌握不嚴格，如平臍的較大子宮選擇腹腔鏡手術，操作空間有限，手術難度高，導致手術時間延長，術中出血較多，術后并發癥如下肢深靜脈血栓發生率高等。盆腔粘連嚴重的患者行陰式手術時，因解剖變異，層次不清，術中出血多，手術時間長，可能損傷鄰近器官如腸管、輸尿管、膀胱。盆腔粘連、子宮內膜異位癥、宮頸肌瘤、既往手術史等均可造成輸尿管移位，增加輸尿管的損傷幾率［8］。因此術前嚴格把握手術適應證，術者應熟悉盆腔解剖關系，具有豐富的腹腔鏡手術及陰式手術經驗，具備豐富的腹腔鏡下分離粘連及嫻熟的鏡下縫合技巧［9］。子宮較大、周圍粘連的患者，經陰輔以腹腔鏡手術可拓寬手術適應證，明顯提高手術安全性［10］。

腹腔鏡及陰式子宮切除術各有優缺點，相較陰式手術，腹腔鏡手術視野更清晰，尤其合并子宮內膜異位癥、盆腔粘連等疾病的患者。術前嚴格評估手術危險因素、把握手術指征并具備豐富的手術經驗是減少并發癥的關鍵，因此術者應根據手術指征、自身手術經驗及患者情況選擇合適的手術方式，以減少并發癥、提高手術安全性。

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［10］ 陳衛紅，馬銀芬，陳龍.陰式與腹式全子宮切除術機體應激反應的比較［J］.中國微創外科雜志，2012，12(3):254-256，274.