改良腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床體會(huì)

姚 洪

(張家港市金港人民醫(yī)院，江蘇 張家港，215631)

近十余年，我國(guó)微創(chuàng)外科技術(shù)已得到快速發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)已在全國(guó)基層醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展，現(xiàn)已成為治療急、慢性闌尾炎的首選術(shù)式，患者創(chuàng)傷較小，術(shù)后幾乎不留疤痕，患者康復(fù)快，可快速痊愈并恢復(fù)工作、生活，術(shù)后患者生活質(zhì)量更高，因而從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度看，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有更好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。自2012年2月我科開(kāi)展LA 以來(lái)，在常規(guī)LA 的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，采用懸吊闌尾法施術(shù)。為比較常規(guī)LA 與改良LA 的臨床療效，現(xiàn)隨機(jī)選取38 例常規(guī)LA 作為對(duì)照組，38 例改良法患者作為實(shí)驗(yàn)組，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取的76 例患者中女40 例，男36 例;14～68 歲，平均(39.3 ±0.3)歲;實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各38 例，平均發(fā)病時(shí)間分別為(15 ±5.5)h 與(14 ±6.5)h，白細(xì)胞平均(12.9 ±3.6)×109/L 與(13.2 ±3.4)×109/L;有腹膜炎體征者分別為3 例、4 例，有腹部手術(shù)史患者分別為2 例、3 例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，患者均明確診斷為闌尾炎，出血量大于5 ml 即判為出血，排除標(biāo)準(zhǔn):(1)形成闌尾周圍膿腫;(2)術(shù)前診斷不明而行手術(shù)探查;(3)術(shù)中同時(shí)處理其他病變;(4)合并彌漫性腹膜炎;(5)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 闌尾懸吊輔助法 患者取仰臥位，采用硬膜外以阻滯麻醉為主，適當(dāng)輔以基礎(chǔ)麻醉，采用臍部穿刺法，臍下切開(kāi)皮膚10 mm，置入腹腔鏡;主操作孔為5 mm，位于左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)略偏內(nèi)下;副操作孔5 mm，位于右恥骨結(jié)節(jié)上方;在腹腔鏡直視下穿刺，以免損傷膀胱、腹壁下動(dòng)脈及腸管。找到闌尾頭部，采用自制闌尾懸吊器懸吊闌尾頭部，固定及暴露闌尾系膜。闌尾懸吊器直徑約1.5 mm，前有小孔，可穿入4號(hào)絲線，打一活結(jié)，在活結(jié)活動(dòng)線圈內(nèi)套扎闌尾頭部及系膜，收緊活結(jié)，即可根據(jù)需要將闌尾向各個(gè)方向牽引，以配合操作。懸吊器一般于麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾上方置入。如有粘連，可采用鈍性分離或電鉤松解粘連，暴露系膜根部后用兩把操作鉗配合，于闌尾系膜根部戳孔，引入4 號(hào)絲線，雙重結(jié)扎后切斷闌尾系膜。闌尾根部亦用4 號(hào)絲線結(jié)扎，再于遠(yuǎn)端0.5 cm 處結(jié)扎切斷，隨即將闌尾經(jīng)臍孔取出。如闌尾固定，頭部無(wú)法找到，則逆行切除闌尾。先于闌尾根部分離一小孔、穿引4號(hào)絲線雙重結(jié)扎闌尾，于結(jié)扎遠(yuǎn)端0.5 cm 處結(jié)扎切斷闌尾，用懸吊器懸吊闌尾根部，暴露闌尾系膜，兩把操作鉗分次結(jié)扎闌尾系膜，直至將闌尾完整分離，經(jīng)臍孔將切下的闌尾完整取出。闌尾殘端電灼處理，不包埋。

1.2.2 常規(guī)LA 體位、麻醉方法及操作孔的建立均與懸吊法闌尾切除術(shù)相同，找到闌尾后提起，另一操作鉗于闌尾系膜根部穿一小孔，小孔內(nèi)穿入4 號(hào)絲線，雙重結(jié)扎闌尾系膜后切斷。闌尾根部用4 號(hào)絲線雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端0.5 cm 處切斷闌尾。其余處理方法同懸吊法。如闌尾及回盲部固定，操作鉗一松開(kāi)闌尾即可發(fā)生闌尾回歸原位，則需再次尋找闌尾，因此不能行結(jié)扎法，可采用電凝法切除闌尾，將闌尾系膜用操作鉗分次鉗夾電凝，凝斷系膜。筆者根據(jù)闌尾動(dòng)脈在系膜內(nèi)逐漸變細(xì)，向闌尾發(fā)出的終末分支更細(xì)小的特點(diǎn)，于靠近闌尾處用操作鉗鉗夾凝斷闌尾系膜，每次鉗夾組織應(yīng)較少，以徹底凝固不容易出血，但電凝法所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，變量以(±s)表示，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血率及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

* P ＜0.05

?

3 討 論

1982年首例LA 由德國(guó)教授Semm［1］完成，但LA遠(yuǎn)不如腹腔鏡膽囊切除術(shù)普及，如今膽囊切除等腹腔鏡微創(chuàng)治療的觀念已深入人心，而LA 則未像腹腔鏡膽囊切除術(shù)那樣普及，其臨床應(yīng)用價(jià)值一直被討論。不建議應(yīng)用LA 的學(xué)者認(rèn)為，開(kāi)放性闌尾切除術(shù)手術(shù)過(guò)程較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)無(wú)法在闌尾切除術(shù)上得到體現(xiàn)，而且LA 費(fèi)用較開(kāi)放手術(shù)高，腸穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥相對(duì)較多，尤其腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期。國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料分析，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與手術(shù)難度呈正相關(guān)。我科在常規(guī)LA 的基礎(chǔ)上對(duì)操作方法進(jìn)行了改良，降低了手術(shù)難度，相應(yīng)也降低了并發(fā)癥發(fā)生率，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)與麻醉時(shí)間，使手術(shù)更加安全、容易操作，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)得到更大的體現(xiàn)，因此更利于LA 的推廣。

眾多研究已表明，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，LA 除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，具有疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、切口感染率極低、美觀、對(duì)機(jī)體影響小等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果表明，LA 的總體費(fèi)用較開(kāi)腹手術(shù)高，因此認(rèn)為L(zhǎng)A 是否可行值得探討。實(shí)際上LA 的費(fèi)用主要是應(yīng)用了一次性的器械耗材，如超聲刀、圈套器、鈦夾，或使用線性切割器處理闌尾及系膜，如去除這些因素，加之腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短，總體費(fèi)用勢(shì)必下降。我們采用腹腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)，由于僅使用絲線結(jié)扎，與鈦夾、超聲刀相比，住院費(fèi)用大大降低，因此體內(nèi)打結(jié)是既方便又省錢的好方法［2］。金屬鈦夾會(huì)對(duì)核磁共振檢查產(chǎn)生影響，對(duì)患者的心理產(chǎn)生不良影響，而采用絲線結(jié)扎法處理闌尾及系膜，更容易被廣大患者所接受。而且，熟練掌握腹腔鏡下腹腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)后，依靠手感，打結(jié)力度更加合適，既不容易切割水腫脆弱的闌尾或系膜，又不會(huì)發(fā)生線結(jié)松脫。但需注意的是，打結(jié)時(shí)勿打活結(jié)，不然線結(jié)雖然打的多，但還是容易松脫。而且與其他處理闌尾殘端及系膜的方法相比，可靠性無(wú)任何問(wèn)題。

臨床所遇到的急慢性闌尾炎病例中，因闌尾炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致闌尾及系膜與周圍產(chǎn)生粘連的情形較常見(jiàn)，粘連可導(dǎo)致正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，闌尾及盲腸游離度下降，因此常規(guī)LA 術(shù)中一旦闌尾回縮則需重復(fù)尋找。反復(fù)鉗夾闌尾勢(shì)必增加穿孔率，尤其闌尾炎癥較重、闌尾壁水腫時(shí)更容易抓破，導(dǎo)致腹腔內(nèi)污染。因此需用一把抓鉗抓住闌尾不放，另一把鉗單獨(dú)操作無(wú)疑是困難的，增加了誤傷的危險(xiǎn)與處理突發(fā)問(wèn)題的難度，從而增加了手術(shù)時(shí)間。懸吊法解放了術(shù)者的另一只手，使得兩只手可協(xié)調(diào)操作，因此大大降低了手術(shù)難度。如遇出血等突發(fā)問(wèn)題，也可兩手協(xié)同操作，及時(shí)止血，安全性提高。

改良手術(shù)中需置入闌尾穿刺針，而闌尾懸吊穿刺針的直徑僅約2. 5 mm，皮膚留下的切口僅約2 mm，可很快康復(fù)，切口愈合后體表幾乎不留痕跡。使用時(shí)需在腹腔鏡直視下引導(dǎo)穿刺針，以免誤傷腸管、血管等腹腔內(nèi)組織。也有學(xué)者報(bào)道采用縫線牽引法懸吊闌尾，我科也進(jìn)行了嘗試，感覺(jué)縫線法暴露闌尾不方便，不如針持法容易配合、暴露清晰。但如遇以下情況需考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［3］:(1)中期以上妊娠;(2)腹腔內(nèi)粘連較重;(3)闌尾根部壞疽或組織水腫脆弱，鏡下處理不可靠;(4)闌尾腫瘤;(5)術(shù)中發(fā)生難以控制的系膜出血。

總之，改良腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血等并發(fā)癥少、更加安全等優(yōu)點(diǎn)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床應(yīng)用中加以推廣。

［1］Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy，1983，15(2):59-64.

［2］劉國(guó)禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2003:54-62.

［3］田成武，朱華文.傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)的比較［J］.中華普通外科雜志，2004，19(2):114-115.