2型糖尿病患者外周動脈病變對慢性腎臟病發(fā)病的預(yù)測研究

張新菊　李融等

【摘要】 目的：探討T2DM患者中外周動脈病變（PAD）及慢性腎臟病（CKD）發(fā)病的相關(guān)性。方法：對本院2009年1月-2011年12月期間308例T2DM住院患者進行橫斷面研究，患者根據(jù)是否存在PAD進行成組配比病例對照研究，據(jù)兩組資料行單因素、多因素非條件logistic回歸分析。結(jié)果：所有患者中，CKD患者的比例為36.4%， 37.9%的患者有微量白蛋白尿。與對照組相比，PAD（ABI<0.9）糖尿病患者CKD的患病率更高。CKD和微量白蛋白尿是PAD的獨立危險因素，其優(yōu)勢比分別為1.624， 2.002。結(jié)論：T2DM患者CKD和微量白蛋白尿與PAD的發(fā)生獨立相關(guān)，在具有CKD及微量白蛋白尿的T2DM人群中并發(fā)PAD的比例增加，應(yīng)對這一高危人群進行PAD的進行早期診斷及治療。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿??； 外周動脈病變； 慢性腎臟??； 危險因素

目前伴隨著慢性腎臟病（CKD）及終末期腎病（ESRD）發(fā)病率的逐年升高[1]，作為常見并發(fā)癥之一的外周動脈病變（PAD）可以增加心血管疾病發(fā)病及患肢截肢的概率，而年齡、性別、糖尿病、高血壓、血脂紊亂及吸煙等因素作為PAD的危險因素已獲得普遍認(rèn)可。本研究擬通過橫斷面研究，旨在探討T2DM患者合并PAD與患者CKD和微量白蛋白尿水平的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組308例T2DM研究對象均為本院2009年1月-2011年12月期間內(nèi)分泌科住院接受治療患者，男161例，女147例，年齡32～88歲，平均（58.1±3.6）歲。按照ABI指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為PAD組（n=107）和非PAD組（n=201），兩組患者的性別、年齡、病程、 收縮壓、肌酐、尿酸、冠心病、腦血管意外、CKD及微量白蛋白尿等一般情況在入組時經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩者具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有2型糖尿病患者的診斷均符合1999年WHO診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除嚴(yán)重心肝、 腎功能損害及急性腎功能衰竭患者，孤立腎或單側(cè)腎全切術(shù)后者，所有患者均未接受透析治療。

1.3 檢測方法 （1）GFR測定：所有患者均在本院核素室進行放射性核素腎動態(tài)顯像99mTc-DTPA測定。99mTc-DTPA296MBq予以彈丸式靜脈注射后，利用SPECT（美國GE公司生產(chǎn)）立即對患者進行腎動態(tài)顯像后，進行Gates法測定患者GFR水平。（2）ABI測定：采用多普勒血流測定儀（英國Huntleigh公司生產(chǎn)）對患者下肢動脈進行節(jié)段性測壓，使用5 MHz手持超聲探頭測量患者的上臂及踝部脛后動脈（或足背動脈）的收縮壓，完成測定后計算ABI值。（3）UAER測定：所有患者均行相關(guān)生化檢查及尿微量蛋白、糖化血紅蛋白的測定，排除患者泌尿系感染、酮癥及發(fā)熱等干擾因素后，取先后2次尿微量白蛋白排泄率值的平均測定值作為UAER結(jié)果。

1.4 陽性界值 CKD界定為腎小球濾過率（GFR）小于60 ml/（min·1.73m2）， PAD界定為踝臂指數(shù)（ABI）小于0.9，微量白蛋白尿界定為尿白蛋白排泄率（UAER）≥20 μg/min。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料用率表示，進行chi-squar test處理， 計量資料用 （x±s）表示，進行independent-sample t-test處理，危險因素采用逐步Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 PAD發(fā)病危險因素的多因素Logistic回歸分析 對單因素分析中有顯著意義的變量進行逐步條件Logistic回歸分析，最終將年齡、病程、 收縮壓、肌酐和尿酸、合并冠心病、腦血管意外及CKD和微量白蛋白尿因素選入回歸模型分析， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、收縮壓、CKD和微量白蛋白尿是T2DM患者PAD發(fā)病的危險因素。見表1。

2.2 CKD與微量白蛋白尿?qū)2DM患者PAD發(fā)病的交互作用分析 通過對變量CKD和微量白蛋白尿共同作用及各單一變量作用的OR值計算后， 上述2個變量在相加模型下的交互作用超額危險度為5.6，交互作用歸因比為41.5%。見表2。

3 討論

PAD的進展與患者的年齡、性別、吸煙、脂代謝紊亂、是否合并糖尿病及高血壓等多種因素有關(guān)， 臨床上非透析CKD患者合并有較高比例的PAD，對這一特定人群進行PAD篩查具有重要意義[3]。美國腎臟基金會慢性腎臟病及透析臨床實踐指南（K/DOQI）推薦對所有慢性腎臟病患者在開始透析治療前予以篩查PAD[4]。對此臨床上常運用踝臂指數(shù)早期篩查出PAD高發(fā)患者，進行早期有效的預(yù)防[5]。踝臂指數(shù)數(shù)值的高低能反映患者心血管疾病遠(yuǎn)期預(yù)后的好壞[6-7]。

合并PAD慢性腎病患者的生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于無PAD的患者[8-9]。以往研究報道PAD在腎功能不全者中的患病率為8.3%～38%[10]，我國PAD在T2DM患者發(fā)病率為15.1%～90.8%[11]， 既往對于腎功能不全的T2DM患者合并PAD的研究結(jié)論不多，本研究通過多因素分析在均衡了各種危險因素后得出，年齡、收縮壓、CKD和微量白蛋白尿與T2DM患者PAD發(fā)病存在較為顯著的關(guān)系， CKD和微量白蛋白尿?qū)2DM患者PAD病因中所占的相對比重較大。同時結(jié)果也顯示CKD和微量白蛋白之間存在統(tǒng)計學(xué)上的交互作用，即CKD和微量白蛋白交互作用超額危險度為5.6，交互作用歸因比為41.5%，提示當(dāng)這兩個因素共存時，41.5%的T2DM患者PAD新發(fā)病例可以通過CKD和微量白蛋白尿交互協(xié)同作用導(dǎo)致；通過相加模型分析得出， T2DM患者同時罹患CKD和微量白蛋白尿兩因素時，其PAD發(fā)病的危險性大于罹患其中任一單個因素的危險性之和。

多數(shù)慢性腎病患者通常處于一種慢性炎癥狀態(tài)中，研究也證實透析前期和腹透患者體內(nèi)有炎癥活動的證據(jù)即CRP的升高[12]。CRP作為急性炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，在慢性腎臟病和動脈粥樣硬化之間起橋梁作用。微量白蛋白尿的出現(xiàn)是全身性血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志，它可預(yù)測與動脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性心腦血管事件的發(fā)生與發(fā)展[13]。通常微量白蛋白尿是一類不伴有任何可被患者察覺的癥狀，與糖尿病，腎臟、心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性[14]。也有研究結(jié)果[15-16]顯示：隨著尿白蛋白水平每增加10倍，患者心血管性疾病死亡危險比則增加84.5%。微量白蛋白尿的出現(xiàn)意味著心血管疾病的進展進入了關(guān)鍵時期， 如不及早進行干預(yù)，進一步發(fā)展可造成嚴(yán)重心血管事件和死亡等。

總之，在CKD非透析T2DM患者中PAD的患病率較高，CKD和微量白蛋白尿是T2DM 患者并發(fā)PAD的獨立危險因素。臨床上應(yīng)對CKD的人群早期進行ABI篩查，進行有效干預(yù)治療以減少或延緩PAD的進展。

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（收稿日期：2012-09-20） （本文編輯：車艷）