膝關節骨性關節炎關節鏡術后注射玻璃酸鈉的臨床研究

林樺楠　陳海鵬

【摘要】 目的：觀察關節鏡下有限清理術加膝關節腔內注射玻璃酸鈉（阿爾治）對中重度軟骨退行性改變的膝關節骨性關節炎的治療作用。方法：28例中重度軟骨退變的膝關節骨性關節炎患者，根據關節鏡下軟骨退變的程度不同，進行不同程度和范圍的膝關節腔內有限清理術，術后關節腔內注射玻璃酸鈉，并輔以較系統的術前、術后康復訓練。結果：隨訪3個月～2年，平均13個月。按Lysholm評分，良好22例（27膝），尚可4例（6膝），差2例（3膝）。結論：關節鏡下膝關節有限清理加膝關節腔內注射玻璃酸鈉（阿爾治）配合完善的康復訓練措施對中重度軟骨退行性改變的膝關節骨性關節炎有一定的治療效果。

【關鍵詞】 膝關節骨性關節炎； 關節鏡； 有限清理術； 玻璃酸鈉

膝關節骨性關節炎（OA）是一種慢性關節疾病，以膝關節軟骨面退行性改變與繼發性的骨質增生為主要臨床特點[1]。目前認為，輕度膝關節骨性關節炎經予常規休息和非甾體類消炎鎮痛藥物等均可治愈，中重度膝關節骨性關節炎則需行全膝人工關節表面置換手術治療[2]。但受生理、心理、經濟、技術條件等因素限制，一些中重度膝關節骨性關節炎患者不愿或不能接受手術治療[3]。尋找一種安全有效的藥物代替手術治療且不影響療效顯得尤為重要。玻璃酸鈉（阿爾治）近年在本病的臨床治療中顯示出較好效果[4]。筆者于2010年5月-2011年7月對28例中重度軟骨退行性改變的患者采用關節鏡下有限清理術加膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療，配合比較系統和完善的術前及術后康復訓練，取得了一定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2011年7月本院骨一科收治的患者28例（36膝），男13例，女15例；年齡47～81歲，平均65.2歲。右膝20例，左膝16例，雙膝8例。臨床病程2～15年，28例中32膝均有膝關節疼痛，上下樓梯時疼痛明顯加劇，尤以下樓梯最明顯；28膝均有不同程度的膝關節功能障礙，其中4膝關節處于部分僵直狀態，不能主、被動屈伸活動；22膝關節腫脹。體檢發現，34個膝關節周圍肌肉均有不同程度的萎縮（主要為股四頭肌），除部分僵直的膝關節外，其余膝關節周圍的肌肉力量均在Ⅲ～Ⅳ級之間；髕骨周圍壓痛28膝，髕股關節壓痛16膝，脛股關節間隙壓痛21膝。36膝關節均有不同程度的骨質增生表現，主要分布在髕骨上下極、脛骨平臺緣及髁間隆突處。其中18個膝關節可以在股骨髁上緣見到增生的骨贅；4個膝關節可見髕股關節面緊密融合，間隙明顯變窄；17個膝關節有不同程度的內或外側脛股關節間隙狹窄。28例患者中有26個膝關節行MRI檢查，發現均有不同程度的關節腔積液、軟骨退變和缺損、半月板退變或破裂等表現，其中4例出現關節游離體。28例患者均經過3個月～8年時間的保守治療，主要方法為口服非甾體類止痛藥、口服氨基葡萄糖、關節腔穿刺及封閉、膝關節理療、針灸等，癥狀沒有明顯緩解，部分病例癥狀逐漸加重

1.2 治療方法 手術在持續硬膜外麻醉下進行，仰臥位，患肢取下垂式關節鏡手術體位，大腿上段上氣囊止血帶，壓力在60 kPa。切口選擇髕韌帶兩側入路加髕上外側入路。髕上外側行生理鹽水灌注，常規關節鏡探查，對不同程度的滑膜增生、軟骨退變或剝脫、部分半月板磨損破裂、滑膜皺襞緊張、大小不同的骨贅、游離體進行相應的處理[5]。關節鏡手術結束后，用大量的生理鹽水高速沖洗關節腔，再次檢查確認關節腔內無游離體及其他懸浮物質，擠壓關節周圍盡量使關節內的液體排空，每個入口縫合1針，用紗布及彈力繃帶加壓包扎。術后待麻醉消退后即進行踝泵練習，股四頭肌收縮練習，常規應用非甾體類消炎鎮痛藥物；術后第1天可扶拐杖下地，術后第4天開始關節屈伸活動訓練，并適時采用CPM輔助訓練。口服非甾體類消炎鎮痛藥物2周至切口拆線。拆線后即給予關節腔內注射玻璃酸鈉（商品名阿爾治，日本生化學工業株式會社生產，規格為2.5 ml/支，含SH 25 mg，為無色澄明的粘稠水性注射液，無臭），此后每周注射玻璃酸鈉1次，連續5次為一療程。出院后長期隨訪，指導出院后康復訓練[6]。

1.3 療效評價標準 療效評定按Lysholm評分分為4個等級：優：85分以上，良：76～85分，可：60～75分，差：59分以下[7]。

1.4 統計學處理 使用PEMS 3.1統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

28例患者手術過程順利，術后發生關節內血腫1例，經治療后痊愈。1例患者注射透明質酸鈉后出現關節腫脹疼痛等局部反應，于2 d后自行消除，無感染、血管神經損傷等嚴重并發癥。所有病例均獲得最終隨訪。治療后所有患者關節疼痛、關節功能和活動范圍均有不同程度的改善，其VAS疼痛評分治療后（2.53±1.01）分，明顯低于治療前的（8.26±2.45）分；膝關節Lysholm評分治療后（87.62±6.75）分，明顯高于治療前的（49.56±10.28）分，治療前后相比，差異有統計學意義（P<0.05）。各隨訪階段之間評分比較差異無統計學意義。隨訪28例（36膝），時間3個月～2年，平均13個月。優良22例（27膝），可4例（6膝），差2例（3膝），優良率78.6%；差2例為術前雙膝關節處于部分僵直狀態的患者。

3 討論

膝OA是一種常見的慢性關節疾病，好發于中老年人，女性高于男性，發病率并隨年齡增大而升高。其發病機制目前上不十分清楚，醫學界普遍認為與膝關節軟骨面退行性變和繼發性骨質增生炎癥所致的關節軟骨破壞及骨贅增生有關，主要表現為膝關節疼痛、腫脹積液、畸形及功能障礙，進展到一定程度可致殘，嚴重影響患者的身心健康和生活質量[8-9]。有研究表明，經關節腔內注射玻璃酸鈉對膝關節骨性關節炎有顯著療效。這為中重度膝關節骨性關節炎患者的保守治療提供了可能。本次研究中發現，關節鏡下清理術在清除關節腔內致炎致病因子方面的作用明顯，可有效恢復膝關節內的平整性，改善了關節內的環境，阻斷炎癥的惡性循環，從而解除關節疼痛、腫脹，改善關節活動度。但該手術易導致關節滑膜和軟骨面創面滲血，在一定程度上增加了關節腔內的壓力，不利于病情的緩解。筆者嘗試應用玻璃酸鈉予關節腔內注射，發現患者的滑液組織炎性反應得以明顯改善，關節腔內壓力得到降低，從而加快了膝關節軟骨的愈合及再生，達到緩解病情的目的[10]。

本組28例（36膝）中重度軟骨退變的膝關節骨性關節炎患者，根據關節鏡下軟骨退變的程度不同，進行不同程度和范圍的膝關節腔內有限清理術，術后關節腔內注射玻璃酸鈉，同時配合完善的康復訓練措施。其隨訪結果表明，優良22例（27膝），可4例（6膝），差2例（3膝），優良率為78.6%，差2例，均為術前雙膝關節處于部分僵直狀態的患者。提示膝關節骨性關節炎關節鏡術后注射玻璃酸鈉的有效性和可行性。

總之，膝關節骨性關節炎關節鏡術后注射玻璃酸鈉的治療方法，對于中重度軟骨退行性改變的膝關節骨性關節炎患者可以改善臨床癥狀，減緩膝關節骨性關節炎病變進程等，而且具有易操作、創傷小、費用低等優點，針對由各種原因不能進行關節置換的老年膝關節骨性關節炎患者是一種較好的選擇[11]。

參考文獻

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（收稿日期：2012-10-20） （本文編輯：王宇）