重癥急性胰腺炎合并消化道出血31例臨床觀察

鄧雄

【摘要】 目的：探討重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)消化道出血的臨床特點(diǎn)與治療。方法：回顧性分析2008年1月-2012年8月筆者所在醫(yī)院收治的SAP患者172例病例資料，伴消化道出血的為出血組，無消化道出血的為對(duì)照組，分析SAP并消化道出血的臨床診治特點(diǎn)。結(jié)果：172例SAP患者有31例并發(fā)消化道出血，與對(duì)照組比較，出血組在48 h APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、PaO2、MODS/MODF、ALI/ARDS、腎功能不全、Plt、病死率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：SAP并發(fā)消化道出血與SAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，伴有多種并發(fā)癥的發(fā)生，也與治療中機(jī)械通氣時(shí)間、肝素化持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過時(shí)間相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎； 胃腸出血

急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥，為腹部常見病[1]。當(dāng)合并有臟器功能障礙，出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥時(shí)稱為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[2]。重癥急性胰腺炎是臨床常見危重病，發(fā)病率高。由于它對(duì)生理擾亂大，而且對(duì)各重要臟器損害明顯，故死亡率甚高，有時(shí)可以引起驟然死亡[3]，死亡率高達(dá)10%～30%[4]。該病常合并多種并發(fā)癥，而消化道出血是危重癥常見并發(fā)癥，SAP并消化道出血的文獻(xiàn)報(bào)告較少，本文通過收治的172例患者的救治及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析，從而為采取有效預(yù)防措施，降低病死率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月-2012年8月筆者所在醫(yī)院普外科收治的172例SAP的完整病例資料，全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。SAP并發(fā)消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不統(tǒng)一，普遍采用應(yīng)激性潰瘍出血的標(biāo)準(zhǔn)分為顯性出血和臨床大出血，出血組均符合該標(biāo)準(zhǔn)。顯性出血指嘔血，血性或咖啡色胃內(nèi)容物，黑便，便血。臨床大出血指顯性出血伴下列情況之一：（1）24 h血壓下降20 mm Hg。（2）由平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)心率每分鐘增加20次。（3）需要輸血[6]。分組根據(jù)SAP患者是否并發(fā)消化道出血，分為出血組和對(duì)照組，其中出血組31例，對(duì)照組141例。

1.2 方法 回顧性分析兩組的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，對(duì)比48 h APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治黾癕ODS/MODF、ALI/ARDS的發(fā)生情況及病死率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 16.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

172例SAP患者有31例并發(fā)消化道出血，與對(duì)照組比較，出血組在48 h APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、PaO2、MODS/MODF、ALI/ARDS、腎功能不全、Plt、病死率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

SAP并發(fā)癥多，一旦并發(fā)上消化道出血，其死亡率就大大升高，有學(xué)者稱之為“致死性胰腺炎”[7]，本組資料顯示，其死亡率為48.39%，顯著高于對(duì)照組。SAP合并消化道出血短期內(nèi)超過1000 ml，可認(rèn)為是胃腸道功能衰竭的表現(xiàn)，位居MODF序貫發(fā)生的第二位，往往提示病情發(fā)展的嚴(yán)重程度，死亡率高。嚴(yán)重患者短期內(nèi)出血量超過1000 ml，持續(xù)時(shí)間長，最長反復(fù)出血47 d，病情危重，相繼發(fā)生MODF而死亡。SAP并發(fā)消化道出血診斷主要依據(jù)癥狀，胃鏡檢查可確診，了解出血的部位和范圍，并能在內(nèi)鏡下止血，本組患者多表現(xiàn)為消化道黏膜糜爛或多發(fā)表淺潰瘍，但大多數(shù)SAP患者常合并多種并發(fā)癥，無法配合行胃鏡。

本研究顯示，SAP并發(fā)消化道出血組的48 h APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分高于對(duì)照組。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)包括年齡因素、慢性健康評(píng)估和急性生理改變?nèi)齻€(gè)部分[8]。其中有重要器官系統(tǒng)的生理指標(biāo)和重要血液生化指標(biāo)，被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)同作為評(píng)定病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。Ranson評(píng)分根據(jù)11條預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估SAP的嚴(yán)重程度。反映了SAP的病情嚴(yán)重程度[9]。繼發(fā)于SAP的消化道出血與SAP的病情危重程度密不可分。在危重患者入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，>10分則提示存在有較高的繼發(fā)SUB危險(xiǎn)，應(yīng)采取預(yù)防措施。原發(fā)病越重，消化道出血的發(fā)生率越高，病情越加兇險(xiǎn)，死亡率越高[10]。

SAP并發(fā)消化道出血組BUN、Cr高于對(duì)照組。SAP患者伴有不同程度的代謝性酸中毒，尤其在同時(shí)存在低氧血癥和腎功能不全時(shí)，因而檢測酸堿平衡、及時(shí)糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡非常重要，以減少消化道出血的發(fā)生。SAP患者由于大量的炎性滲出，有效循環(huán)血量減少，血液灌注不良及缺氧導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的損傷，炎性介質(zhì)及氧自由基釋放增多，加之解剖胰腺與腎臟關(guān)系密切，腹膜后滲出、壞死組織積聚累及腎臟，伴腎功能衰竭預(yù)后差，消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。血液濾過清除炎性介質(zhì)，改善腎功能。

出血組并發(fā)MODS/MODF、ALI/ARDS等并發(fā)癥的情況高于對(duì)照組。胰腺炎病情不斷加重的機(jī)理為諸多炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子參與，SIRS的啟動(dòng)，肺組織不僅是易受炎癥介質(zhì)損傷的靶器官，還是可被誘發(fā)激活的效應(yīng)細(xì)胞，從而引起呼吸爆發(fā)，出現(xiàn)炎癥介質(zhì)的“瀑布式”的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加速其他臟器組織細(xì)胞的損害與凋亡，導(dǎo)致MODS的發(fā)生。

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（收稿日期：2012-11-04） （本文編輯：李靜）