損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床研究

文致來(lái)

【摘要】 目的：探討損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床效果。方法：設(shè)立DCS組（52例），對(duì)照組（45例），兩組均為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，DCS組采用DCS手術(shù)治療，對(duì)照組常規(guī)確定性手術(shù)后ICU復(fù)蘇治療，比較兩組的死亡率和總并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：對(duì)照組、DCS組死亡率分別為37.8%、13.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組、DCS組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為71.1%、34.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：合適DCS治療方式能有效降低嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的死亡率和總并發(fā)癥的幾率。

【關(guān)鍵詞】 損傷控制； 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷； 三聯(lián)征； ICU復(fù)蘇

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者通常出現(xiàn)嚴(yán)重的生理功能、機(jī)體代謝功能紊亂，常并發(fā)低體溫、凝血障礙和酸中毒三聯(lián)征[1]。此時(shí)患者機(jī)體處于生理極限狀態(tài)，早期行確定性手術(shù)必定出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，加重其病情，因此，創(chuàng)傷急救的關(guān)鍵是如何有效控制原發(fā)損傷并盡可能降低手術(shù)引起的繼發(fā)性損傷。損傷控制外科（DCS）手術(shù)的基本思路是對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者采用各種暫時(shí)性治療方法維持其基本生命體征，經(jīng)過(guò)早期復(fù)蘇治療糾正機(jī)體內(nèi)代謝紊亂，當(dāng)患者機(jī)體恢復(fù)并能耐受確定性手術(shù)時(shí)，便可行確定性手術(shù)或分次的確定性手術(shù)來(lái)挽救患者[2]。2007年5月-2012年6月筆者所在醫(yī)院收治52例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，采用DCS理念進(jìn)行救治，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年5月-2012年6月筆者所在醫(yī)院收治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的52例作為研究對(duì)象。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前心跳呼吸停止并進(jìn)行過(guò)復(fù)蘇，生命體征不穩(wěn)定。（2）治療前體溫<35 ℃。（3）凝血障礙：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>50 s，凝血酶原時(shí)間（PT）>16 s。（4）嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.3）。（5）大量失血，預(yù)計(jì)輸血10 U以上。（6）治療期間患者家屬放棄進(jìn)一步救治或轉(zhuǎn)往他院繼續(xù)治療者除外。52例中男34例，女18例，年齡20～64歲，平均（32.2±5.5）歲。致傷原因：開(kāi)放性21例，占40.1%，其中火器傷3例，刀傷14例，炸傷4例。閉合性31例，占59.6%，其中車禍傷22例，高空墜落傷4例，拳擊殺3例，擠壓傷2例。臟器損傷情況：肝破裂3例，脾破裂23例，胃、十二指腸損傷11例，小腸損傷12例，結(jié)腸損傷4例；合并傷36例，其中腎挫傷2例，膀胱損傷3例，胰腺損傷3例，腸系膜血管損傷4例，腹膜后血腫11例，橫隔損傷4例，腦挫傷3例，肋骨骨折4例，四肢骨折2例；合并失血性、創(chuàng)傷性休克29例。52例患者均按DCS救治原則設(shè)立DCS組，同時(shí)選2002年1月-2006年12月在筆者所在醫(yī)院未按DCS原則治療的45例嚴(yán)重腹部損傷病例進(jìn)入對(duì)照組，其中男30例，女15例，年齡21～65歲，平均（31.8±4.9）歲。致傷原因：開(kāi)放性18例，占40.0%，其中火器傷2例，刀傷12例，炸傷4例。閉合性27例，占60.0%，其中車禍傷19例，高空墜落傷3例，拳擊殺2例，擠壓傷3例；臟器損傷情況：肝破裂1例，脾破裂20例，胃、十二指腸損傷9例，小腸損傷9例，結(jié)腸損傷6例；合并傷27例，其中腎挫傷1例，膀胱損傷1例，胰腺損傷5例，腸系膜血管損傷3例，腹膜后血腫9例，橫隔損傷3例，腦挫傷1例，肋骨骨折2例，四肢骨折2例；合并失血性、創(chuàng)傷性休克24例。兩組一般情況、損傷原因及損傷情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用一期確定性手術(shù)，關(guān)閉腹腔并行腹腔引流。術(shù)后于外科重癥監(jiān)護(hù)中心進(jìn)行常規(guī)復(fù)蘇。DCS組患者按DCS標(biāo)準(zhǔn)原則分為3個(gè)階段：（1）簡(jiǎn)化快速手術(shù)：先采用出血處壓迫止血、腹腔填塞等方法快速止血；再控制膽汁、胰液、腸內(nèi)容物等漏出造成污染，腸道損傷穿孔者可行造瘺術(shù)；如患者需再次手術(shù)，于術(shù)后在腹壁切口兩側(cè)筋膜處縫合固定1個(gè)無(wú)菌靜脈營(yíng)養(yǎng)用的3 L袋，暫時(shí)關(guān)閉腹腔（TAC）。（2）復(fù)蘇治療：腹腔暫性關(guān)閉腹腔后立即進(jìn)入ICU復(fù)蘇，呼吸支持，糾正低血容量休克，最大限度維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；使中心體溫恢復(fù)，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸中毒；糾正凝血功能障礙；必要營(yíng)養(yǎng)支持；積極預(yù)防和控制感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；積極處理合并傷；密切監(jiān)測(cè)體溫、APTT、PT、pH值等指標(biāo)。（3）確定性手術(shù)：當(dāng)上述指標(biāo)接近正常，患者生命體征趨于穩(wěn)定后可行再次確定性手術(shù)。比較兩組的死亡率與總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組45例患者，共死亡17例，其中5例因術(shù)中大出血而死，7例因術(shù)后MODS，1例死因術(shù)后大出血死亡，2例術(shù)后突發(fā)心肌梗死而死，2例死于合并嚴(yán)重顱腦損傷，死亡率37.8%。

DCS組52例患者，共死亡7例，其中1例于簡(jiǎn)化快速手術(shù)中腹主動(dòng)脈裂傷引發(fā)腹后大出血致死，1例簡(jiǎn)化快速手術(shù)中因嚴(yán)重肝臟損傷合并門(mén)靜脈裂傷引發(fā)大出血致死；3例在ICU復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)多器官功能衰竭（MODS）而死，1例在ICU復(fù)蘇時(shí)發(fā)生嚴(yán)重感染性休克而死；1例在行再次確定性手術(shù)時(shí)因MODS致死，死亡率13.5%。對(duì)照組與DCS組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.66，P=0.00）。

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共15例，其中切口嚴(yán)重感染或裂開(kāi)6例次，肺部感染6例次，腹腔感染8例次，膽瘺4例次，吻合口瘺3例次，粘連性腸梗阻4例次；其中9例積極予營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，6例病情惡化送上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)救治。圍手術(shù)期總并發(fā)癥（包括死亡病例）發(fā)生率為71.1%。

DCS組再次手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共11例，其中切口嚴(yán)重感染或裂開(kāi)2例次，肺部感染3例次，腹腔感染4例次， 膽瘺l例次，吻合口瘺1例次，粘連性腸梗阻2例次：其中4例經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)救治。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為34.6%。對(duì)照組與DCS組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=12.87，P=0.00）。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷需在患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行；但往往如不盡早給予糾正失血、酸中毒等狀況，機(jī)體將出現(xiàn)生理功能、代謝功能紊亂甚至衰竭致死[3]。因此，適時(shí)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)是必要的。DCS手術(shù)治療視外科手術(shù)為整體治療的一部分，首要目的是保證患者生命，贏得復(fù)蘇時(shí)間，為后期再次確定性手術(shù)創(chuàng)造了較好條件。對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者應(yīng)用DCS，需搶救生命的同時(shí)對(duì)傷情進(jìn)行初步判斷。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷往往合并多臟器損傷，接診時(shí)可在探查手術(shù)中逐步檢查確診傷情。基層醫(yī)院科室不細(xì)分，可短時(shí)間內(nèi)整合院內(nèi)急救資源，制定整體的治療方案，為專家會(huì)診或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治爭(zhēng)取時(shí)間。因此，基層醫(yī)院在救治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者時(shí)用DCS效果更好。

腹部嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體出現(xiàn)大量失血。因此，DCS的首要任務(wù)是控制出血，如壓迫出血點(diǎn)止血、結(jié)扎失血、填塞止血。出血控制后的重點(diǎn)是控制污染，其關(guān)鍵是防止消化液或糞便漏出腸道污染腹腔，而唯一的方法是快速關(guān)閉空腔臟器裂傷口。由于器官尤其是腸管暴露空氣接觸，使大量蛋白及液體的流失導(dǎo)致干燥、壞死，因此，快速關(guān)閉腹腔也是簡(jiǎn)化快速手術(shù)的最后一步。本研究中DCS組患者采用簡(jiǎn)化快速手術(shù)進(jìn)行處理，僅3.8%（2例）死于第一階段，其死因均系損傷部位特殊，出血量大無(wú)法控制，余下患者均成功度過(guò)簡(jiǎn)化快速手術(shù)階段，進(jìn)入ICU復(fù)蘇階段。

ICU復(fù)蘇治療目的是使患者在再次確定性手術(shù)后的存活率得到提高。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷主要臨床表現(xiàn)是低溫、代謝性酸中毒和凝血障礙的創(chuàng)傷三聯(lián)征，因此治療需針對(duì)這三方面進(jìn)行，方法包括液體復(fù)蘇、恢復(fù)中心體溫、機(jī)械通氣、糾正代謝性酸中毒及凝血障礙[4]。同時(shí)，積極檢查遺漏的損傷部位并對(duì)癥處理[5]。

有研究者指出，行再次確定性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是在簡(jiǎn)化快速手術(shù)后24～48 h，這是由于患者經(jīng)ICU復(fù)蘇后，機(jī)體代謝、生理功能基本恢復(fù)正常，而此時(shí)尚未形成全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和MODS[6]。但也有研究者不認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為這個(gè)時(shí)限并非唯一，只要患者生命體重及相關(guān)指標(biāo)不允許，就應(yīng)暫停再次確定性手術(shù)[7]。本研究DCS組患者以生命體征和相關(guān)指標(biāo)趨于穩(wěn)定或正常作為行再次確定性手術(shù)的時(shí)間，所有患者于簡(jiǎn)化快速手術(shù)后22～74 h行再次確定性手術(shù)，術(shù)后僅1例患者因并發(fā)MODS死亡。

本研究結(jié)果還顯示DCS組的圍手術(shù)期死亡率和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷應(yīng)用DCS，可改善患者預(yù)后及有效降低患者的死亡率。值得一提的是，并非所有腹部創(chuàng)傷患者均可采用DCS處理，只有當(dāng)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者生理潛能達(dá)臨床極限時(shí)，采用DCS處理才能取到滿意效果[8]。雖然DCS應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷的指證有擴(kuò)大趨勢(shì)，但其適應(yīng)證的把握非常重要。指征過(guò)嚴(yán)可能會(huì)使患者失去存活機(jī)會(huì)，而過(guò)寬可能會(huì)耽誤其確定性治療。目前認(rèn)為，患者選擇適當(dāng)可明顯提高生存率，DCS原則上可應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、瀕臨死亡和難以控制大出血的傷員，其適應(yīng)證為：多發(fā)性腹部穿透?jìng)吣芰块]合性腹部損傷；腹腔多發(fā)性內(nèi)臟損傷伴大血管損傷，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（>90 min），常規(guī)方法難以控制出血；體溫<35 ℃，凝血功能障礙（PT>16 s，APTT>50 s），嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.3）。DCS理念更符合嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的生理病理，既最大限度降低了創(chuàng)傷對(duì)患者的損害，又盡可能保存了機(jī)體的生理功能。因此，選用合適DCS方式治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，可降低其死亡率，減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥發(fā)幾率。

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（收稿日期：2012-09-29） （本文編輯：李靜）