前房穿刺在視網(wǎng)膜扣帶術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

劉艷　趙洪霞　瞿東勝

【摘要】 目的：回顧性分析125例病例應(yīng)用前房穿刺放液法替代傳統(tǒng)視網(wǎng)膜放液術(shù)在鞏膜扣帶術(shù)中應(yīng)用的療效及并發(fā)癥。方法：所有患者采用間接檢眼鏡直視下冷凍、鞏膜外墊壓和/或環(huán)扎治療。術(shù)中均前房穿刺放液。根據(jù)術(shù)中指測(cè)眼壓情況采用一次或多次前房穿刺放液，降低眼壓，使冷凝頭頂壓視網(wǎng)膜裂孔及墊壓硅膠墊更為有效。結(jié)果：一次手術(shù)網(wǎng)膜全復(fù)位成功率為97.6%，近期未見明顯并發(fā)癥。結(jié)論：外路視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)中前房穿刺放液較傳統(tǒng)視網(wǎng)膜下放液更安全、有效。

【關(guān)鍵詞】 前房穿刺放液； 鞏膜扣帶術(shù)； 副作用； 手術(shù)后并發(fā)癥； 視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離是眼科常見的疾病之一，采用扣帶修復(fù)往往能夠取得較好的效果。但是在視網(wǎng)膜脫離扣帶修復(fù)手術(shù)中，往往因?yàn)榛颊哐蹓焊摺⒁暰W(wǎng)膜脫離太高或視網(wǎng)膜裂孔太靠周邊導(dǎo)致術(shù)中冷凝頭在眼壓高的眼球上極易滑動(dòng)，不能準(zhǔn)確定位冷凝，或因視網(wǎng)膜脫離太高而無法看到冷凝的反應(yīng)[1]。本研究采用了前房穿刺放液方法降低眼壓配合扣帶修復(fù)手術(shù)取得了良好的效果想結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月-2012年6月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院眼科收住的125例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，所有患者均無玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史。其中男74例，女51例，平均年齡（47±16）歲。右眼68例，左眼57例。21例（16.8%）視網(wǎng)膜脫離未累及黃斑。所有患者增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）分級(jí)均在C1級(jí)以下，有晶體眼114眼（91.2%），人工晶體眼10眼（8%），無晶體眼1眼（0.8%）。視網(wǎng)膜脫離范圍小于1個(gè)象限者18眼（14.4%），1～2個(gè)象限者52眼（41.6%），2～3個(gè)象限者41眼（32.8%），全脫離14眼（11.2%）。于鞏膜外冷凝聯(lián)合鞏膜外加壓和（或）鞏膜環(huán)扎術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液3～4 ml球后及球結(jié)膜下注射。依據(jù)手術(shù)范圍所需（局部墊壓或環(huán)扎），作象限性或全周球結(jié)膜剪開，3.0絲線懸吊直肌。采用7號(hào)針頭平行于角鞏緣穿刺放出部分前房水，待眼壓降到T-1時(shí)在間接檢眼鏡直視下頂壓鞏膜尋找、冷凝裂孔周圍。術(shù)中根據(jù)眼壓情況可多次進(jìn)行放液。縫扎硅膠加壓塊后。若眼壓高，再次前房穿刺放出房水[2]。如眼壓仍很高再輔以放出視網(wǎng)膜下液。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜恢復(fù)情況 125例患者中，122例一次手術(shù)網(wǎng)膜全復(fù)位，成功率為97.6%；2例病例因視網(wǎng)膜脫離范圍超過兩個(gè)象限，網(wǎng)膜復(fù)位不佳，行二次外路手術(shù)，占1.6%；1例病例行二次玻璃體切割手術(shù)，占0.8%。

2.2 視力恢復(fù)情況 125例患者術(shù)后視力均有不同程度的提高，其中矯正視力達(dá)0.8以上者8例，占6.4%；視力0.5以上者50例，占40%；視力0.3以上者44例，占35.2%；視力0.3以下23例，占18.4%。

2.3 前房穿刺放液的并發(fā)癥 術(shù)中采用前房穿刺放液法過程中，1例（0.8%）由于眼壓太低出現(xiàn)前房少量出血。沒有出現(xiàn)視網(wǎng)膜下、玻璃體腔出血病例，亦未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前，孔源性視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)方式多采用鞏膜外冷凝+放液+外墊壓和（或）環(huán)扎術(shù)，其中對(duì)于術(shù)中是否需要放液存在一些爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為放液對(duì)眼球的損傷大，可能誤傷脈絡(luò)膜血管引起脈絡(luò)膜上腔大出血、玻璃體視網(wǎng)膜嵌頓、穿透脈絡(luò)膜后刺傷視網(wǎng)膜產(chǎn)生視網(wǎng)膜新裂孔、視網(wǎng)膜下出血、玻璃體積血等等并發(fā)癥，甚至引起玻璃體增殖性改變。由于在鞏膜上作穿刺口，也可增加感染的機(jī)會(huì)。贊成放液者認(rèn)為術(shù)中排出視網(wǎng)膜下液，更利于墊壓嵴的縫扎，促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼附到色素上皮，大大提高手術(shù)的成功率。傳統(tǒng)的方法是先放出視網(wǎng)膜下的積液再行冷凝。由于放液的量無法控制，常常導(dǎo)致術(shù)中眼壓很低，極易出現(xiàn)程度不等的眼內(nèi)出血，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血。一旦出血波及到黃斑，即便視網(wǎng)膜復(fù)位其視功能也受到嚴(yán)重的影響[3-4]。并且放液后的低眼壓也嚴(yán)重影響鞏膜床的縫制。筆者還觀察到，在頂壓過程中，有些視網(wǎng)膜脫離很高的病例，冷凝頭能使部分視網(wǎng)膜下的積液通過擠壓的作用進(jìn)入玻璃體腔中，而使脫離較高的視網(wǎng)膜相對(duì)變平復(fù)一些。這更有利于視網(wǎng)膜與色素上皮的靠近，有利于視網(wǎng)膜的復(fù)位。本組病例采用前房穿刺放液，應(yīng)根據(jù)眼壓的情況來決定放液的多少和次數(shù)。即便極個(gè)別患者出現(xiàn)術(shù)中放液致使眼壓太低導(dǎo)致前房出血，但不會(huì)出現(xiàn)眼內(nèi)出血。在本文的病例中發(fā)現(xiàn)1例前房出血，經(jīng)前房沖洗后能清晰見到眼底，未影響整個(gè)手術(shù)的效果。如果墊壓塊或環(huán)扎后眼壓仍然很高，不能通過簡(jiǎn)單的放房水來解決眼壓的問題，在作視網(wǎng)膜冷凝后再輔以放出視網(wǎng)膜下液，立即縫扎鞏膜床，即可達(dá)到很好的目的又不會(huì)導(dǎo)致玻璃體腔的大出血[5]，本文中有3例患者同時(shí)進(jìn)行了這兩種的放液法。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)操作的過程中，首先做前房穿刺（眼壓很低者除外），再行裂孔的定位和冷凝，而不是在縫扎墊壓塊時(shí)再放液，這樣才能有效的封閉裂孔。由于房水的量有限，前房穿刺后不會(huì)使眼壓太低，待房水生成后根據(jù)需要再多次重復(fù)放液。絕大多數(shù)病例僅通過此簡(jiǎn)單的方法即能達(dá)到滿意的效果。在視網(wǎng)膜脫離的患者中，多數(shù)是近視眼，玻璃體多有液化，因此前房消失后很快又能形成。

綜上所述，前方穿刺放液法并發(fā)癥少，利于手術(shù)操作，提高了視網(wǎng)膜復(fù)位的成功率，是孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)中輔助的一種有效、安全的方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Ingrid Kreissig，惠延年.視網(wǎng)膜脫離最小量手術(shù)治療[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：264-265.

[2] 劉文.視網(wǎng)膜脫離顯微手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3] Sodh iA， Leung L S， Do D V， et al. Recent trends in the management of rhegm atogenous retinal detachment[J]. SurvOphthalmol，2008，53（1）：50-67.

[4] 應(yīng)海燕.視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)的歷程與新動(dòng)向[J].臨床眼科雜志，2008，16（6）：570-573.

[5] 岳章顯，劉漢珍.兩種手術(shù)治療簡(jiǎn)單孔源性視網(wǎng)膜脫離后硅壓位置的臨床比較[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（1）：153-154.

（收稿日期：2012-08-21） （本文編輯：王宇）