胃鏡下誤診膽道出血為十二指腸憩室出血1例

雷天霞　陳進忠

【關鍵詞】 胃鏡； 膽道出血； 十二指腸憩室出血

1 病例介紹

患者，男，42歲，因反復黑便5 d，嘔血5 h于2012年11月急診入院。入院前5 d無明顯誘因出現反復解黑便，不成形，量多，1次/d，伴頭暈，無腹痛，未診治。入院前5 h突發嘔血1次，呈暗紅色，量約500 ml，急診筆者所在醫院。既往10年前有膽囊切除史（具體手術病史不詳細），4年前因粘連性腸梗阻行腹腔手術治療。查體：體溫38.4 ℃，脈搏、血壓正常，中度貧血面容，心肺查體未見明顯異常，腹部平軟，右側肋弓下見長約10 cm縱行手術瘢痕，全腹無壓痛，腸鳴音活躍。實驗室檢查：白細胞總數14.3×109/L，血紅蛋白100 g/L。出凝血四項正常。肝膽胰脾CT示：膽總管結石，肝內膽管積氣，肝左葉肝內膽管多發結石。為明確消化道出血原因行胃鏡檢查未見明顯出血病灶，十二指腸乳頭正常，但是十二指腸球部前壁見多個大小不均的膨出型結構，表面光滑，內見咖啡樣液體，靠近腸腔一個結構內見黑色物體殘留，當時診斷考慮為：十二指腸球部多發憩室出血可能性大。經過積極的抑酸、保護黏膜、止血等對癥治療，患者病情未見明顯好轉，逐漸發展為解暗紅色血便并失血性休克，血紅蛋白降至57 g/L。經過擴容補液、輸血等積極搶救后急行電子結腸鏡未見結直腸黏膜明顯出血病灶，排除下消化道出血可能，經過外科及介入科會診后決定先行腹腔干、肝左動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上及下動脈造影檢查，術中見肝左動脈小分支造影劑外溢，經微導管于該小分支動脈透視下緩慢推注明膠海綿顆粒及條，后于該動脈放置微彈簧圈，再次造影見該動脈分支已栓塞，造影劑外溢現象消失。經過觀察及治療后患者大便正常，未再嘔血，病情穩定出院。再次復查胃鏡見十二指腸球部多發膨出型結構為多級膽管分支并可見少量膽汁分泌（圖1、2），其中靠近腸腔一個膽管內見黑色物體，生理鹽水沖洗后見泥沙樣結石（圖3），經過該結構導入斑馬導絲可從十二指腸降段乳頭穿出（圖4），故認定該結構為膽總管并膽總管泥沙樣結石。綜合患者病情診斷膽總管十二指腸球部側側吻合術后，急性膽道出血并失血性休克。

2 討論

膽道出血是上消化道出血病因之一，多有膽道結石、肝血管病變破裂、肝腫瘤或手術史，常表現為反復發作及周期性，典型的臨床表現為消化道出血、腹痛、黃疸，嚴重可導致失血性休克，故膽道出血是上消化道出血鑒別診斷中不可忽視的病因。該患者以解黑便及嘔血入院，初步診斷為上消化道出血，膽囊切除術后。由于胃鏡檢查是消化道出血定位、定性診斷的首選方法[1]，故在入院24 h內予患者行急診胃鏡發現十二指腸球部多發囊樣向腔外膨出型結構，且內有陳舊血跡，內鏡醫生誤診為十二指腸球部多發憩室并出血。十二指腸憩室好發于降部，66%～95%發生于十二指腸內側，而位于十二指腸球部的大多為假性憩室，由于球部潰瘍痊愈后瘢痕收縮及局部腸壁變弱所致，絕大多數患者無癥狀，引起出血并發癥并不常見[1]，且在急性出血期行內鏡檢查有可能影響觀察效果，憩室結構容易與膽管結構相混淆，需引起內鏡醫生的注意，最好經過生理鹽水反復沖洗觀察清楚病變結構。

該患者既往有膽囊切除病史，雖然膽腸吻合術中膽總管十二指腸吻合術術后遠期效果差，目前已較少采用，有學者明確指出該術式應該廢除[2]，但其操作簡單，手術創傷小，該術式仍有使用可能，內鏡醫生在消化道出血的緊急情況下未了解清楚其病史及手術術式而進行急診胃鏡操作，有可能不能準確判斷膽總管十二指腸吻合術所導致的十二指腸腸壁的結構變化，故應該吸取經驗教訓，在今后的臨床工作中針對有肝膽系統手術的患者應盡可能問清楚其手術術式或參考既往病例，避免延誤疾病的救治。此病例意義提示內鏡檢查醫生，尤其是初學者以及對外科手術術式不詳的醫生，不可忽視膽道出血的可能，同時不可忽視患者的肝膽病史或手術史。

參考文獻

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2005：1840-1841.

[2] 黃志強， 劉永雄.肝內膽管結石的外科治療（40年回顧）[J].中國實用外科雜志，1997，17（3）：140.

（收稿日期：2012-12-07） （本文編輯：李靜）