中醫綜合治療配合早期腸內營養對顱腦損傷后腸功能障礙的臨床研究1）

李 麗，楊發明，安玉蘭

長期以來，顱腦損傷患者早期的營養支持都是臨床關注和研究的重點。許多研究表明，在顱腦損傷早期加強營養支持治療能部分糾正病人的代謝紊亂，增強機體的抵抗力，降低感染的發生率，改善病人神經功能預后，降低死亡率［1］。近年來，腸內營養的重要性得到了再認識，因其營養以外的作用免疫治療而得到了臨床醫師的逐步重視和推崇。中醫藥在解決胃腸道疾病方面積累了豐富的經驗，對危重癥患者進行早期中醫藥治療，可改善腹部情況，促進腸內營養的早期、安全實施；且不少中藥方劑本身具有改善營養狀況的作用，與腸內營養聯合應用，有望提高營養支持治療的效果［2］。本研究將采取中醫綜合療法（中藥＋針刺）配合早期腸內營養的方法，應用最新的腸內營養理念，觀察其對顱腦損傷患者腸道功能障礙的影響，通過對營養代謝指標、胃腸道并發癥、醫院感染率、ICU入住時間比率、住院藥物費用比率、出入院前后神經功能缺損評分及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分等指標進行量化分析，從而為完善中醫胃氣理論及腸腦學說提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 腦損傷診斷標準 有明確腦血管病事件（腦出血、腦梗死、蛛網膜下出血等）或者腦外傷史；上述事件經頭顱CT或MRI證實；GCS評分符合中、重型顱腦損傷患者：中型GCS評分9分～12分，傷后昏迷30 min至6 h；重型GCS評分3分～8分，傷后昏迷6 h以上，或在腦血管事件后／腦外傷后24 h內病情惡化再次昏迷6 h以上者，其中GCS評分3分～5分列為特重型。

1.1.2 胃腸道功能障礙診斷標準 根據1992年美國胸科醫師協會和美國危重癥醫學會（ACCP／SCCM）聯席會議制定的標準，對胃腸功能障礙和MODS進行診斷，凡符合以下五項中之一，即可診斷為胃腸功能障礙：急性胃腸黏膜病變；應激性潰瘍出血；腹脹，腸蠕動（即腸鳴音）減弱；中毒性腸麻痹；出現無結石性膽囊炎或壞死性小腸結腸炎。

1.2 臨床資料 觀察病例均為山西中醫學院第三中醫院腦病科住院患者，共選取80例。根據標準選擇研究對象，隨機根據病歷號單雙號分為對照組與實驗組，各40例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s）

表1 兩組患者一般資料比較±s）

組別 n 性別（例）男 女年齡歲疾病類型（例）腦出血 腦外傷GCS評分分實驗組40 21 19 53.80±10.18 30 10 8.1±1.9對照組 40 15 25 52.73±11.69 29 11 7.9±2.3注：兩組各項比較，P＞0.05。

1.3 治療方法 所有患者給予相同的一般治療（脫水降顱壓、腦保護對癥等），均胃腸置管-液囊空腸管，合并上消化道出血患者同時行胃腸減壓。營養支持方法：采用早期腸內營養支持，分別計算出患者的基礎能量消耗（BEE）、靜息能量代謝率（RME）及靜息能量消耗，以滿足患者基本的營養攝入量。入院或術后48 h采用鼻胃管鼻飼以腸內營養泵20 h內勻速持續滴注腸內營養混懸劑（能全力）。第1天給予腸內營養總劑量的1／2，第2天給予全量，不足的部分以靜脈補充，直到患者能經口進食。兩組患者接受腸內營養時均取半臥位，床頭抬高30°～45°，嚴密檢查胃腔殘留量。

實驗組在能全力腸內營養基礎上加用中藥湯劑及針刺治療。用注射器將中藥湯劑100 mL約15 min緩慢注入胃內，早晚各1次。中藥辨證論治主方：茯苓15 g，厚樸12 g，枳實15 g，膽南星15 g，陳皮15 g，竹茹10 g，炒白術15 g，炒萊菔子15 g，炒山楂15 g，炒麥芽12 g，清半夏12 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉15 g，砂仁10 g，雞內金15 g。針刺以普通毫針為主，取穴：足三里（雙）、合谷（雙）、中脘（雙）、三陰交（雙）、豐隆（雙）、太沖（雙）、上巨虛（雙）、下巨虛（雙），以上穴位得氣后留針30 min，每日1次。

1.4 觀察與評價指標 兩組患者分別于入院第1、3、7、14天測空腹血糖（FBG）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）；第14天綜合評估胃腸道功能（腹脹、便秘、腹瀉、消化道出血、嘔吐及反流）；評價患者醫院感染率、ICU入住時間比率、住院藥物費用比率；出入院神經功能缺損評分、GCS評分評價。

1.5 統計學處理 所有數據經SPSS統計軟件處理，計量資料以均數±標準差±s）表示，采用重復測量的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各項營養指標監測結果（見表2）

表2 兩組患者各項營養指標監測結果（±s）

表2 兩組患者各項營養指標監測結果（±s）

時間 組別 FBG（mmol／L） ALB（g／L） Hb（g／L）第1天 實驗組 3.2±0.3 39.5±5.61） 130±271）對照組 3.5±0.4 40.3±5.1 137±22第3天 實驗組 4.0±0.4 30.3±4.01） 128±191）對照組 4.3±0.5 31.5±4.2 129±18第7天 實驗組 5.6±0.6 32.6±3.41） 122±251）對照組 5.3±0.4 34.8±4.7 127±22第14天 實驗組 6.5±0.31） 37.7±2.81） 118±141）對照組 4.0±0.2 34.2±4.1 108±15與對照組比較，1）P＜0.05

2.2 兩組胃腸道并發癥發生率比較（見表3）

表3 兩組胃腸道并發癥發生率比較 例（%）

2.3 兩組醫院感染率、ICU入住時間比率、住院藥物費用比率比較（見表4） 與對照組比較，實驗組醫院感染率、ICU入住時間比率、住院藥物費用比率均減低。

表4 兩組醫院感染率、ICU入住時間比率、住院藥物費用比率比較 %

2.4 兩組神經功能缺損評分、GCS評分比較（見表5）

表5 兩組神經功能缺損評分、GCS評分比較 分

3 討 論

3.1 中醫對顱腦損傷后腸功能障礙的認識 顱腦損傷后腸功能障礙涉及的臟器繁多，病機復雜，但構成人體重要組成的精微物質，包括正氣的恢復，則依賴于脾胃正常運化［3］?！秲冉洝诽岢觥坝形笟鈩t生，無胃氣則死”。固護胃氣就是恢復胃腸道正常的運化輸布功能，去除氣滯、血瘀、痰濁等病理因素。中醫藥在解決胃腸道疾病方面積累了豐富的經驗，對危重癥患者進行早期中醫藥治療，可改善腹部情況，促進腸內營養的早期、安全實施；且不少中藥方劑本身具有改善營養狀況的作用，與腸內營養聯合應用，有望提高營養支持治療的效果［4］。

對于腹脹、腹痛癥狀明顯的危重癥患者，中醫辨證屬腑氣不通者，可予行氣通腑為主實施中醫藥干預，以改善腹部情況，實現腸內營養的早期、安全實施。對于相對穩定的危重癥患者，以健脾、補腎治療為主進行中醫藥干預，可望提高腸內營養支持治療的效果。應用針刺促進腸內營養的早期、安全實施，提高營養支持的效果，針刺對于促進胃腸功能、保護胃腸黏膜的作用已被大量臨床觀察及實驗研究所證實，尤其是近10年來，圍繞腸道功能性疾病開展了大量的研究，冀來喜等［5］研究顯示，腧穴“胃病方”可能促進了胃黏膜上皮細胞增殖、分化、遷移，以修復損傷的胃黏膜，已從分子生物學水平揭示針刺改善胃腸功能的具體機制。

本中藥處方在促進腦科重癥患者急性期胃腸黏膜增生和修復、改善危重癥患者胃腸功能、提高患者免疫功能方面有良效。方中黨參、茯苓、白術、川芎、龍眼肉益氣健脾活血補虛；枳實、厚樸、大黃輕下熱結；砂仁、雞內金、炒山楂、萊菔子、半夏、陳皮消食行氣，和胃止嘔；腦科重癥患者長期臥床積痰難咯，配以膽南星、竹茹、半夏清熱化痰，乃四君子湯、小承氣湯、保和丸加減方。四君子湯在調節人體免疫功能方面效果明顯；小承氣湯輕下熱結、助祛瘀納，保和丸加減健脾除積，諸藥合力共祛虛、痰、瘀三端［6，7］。

冀氏“胃病方”、“腸病方”多項動物實驗、臨床試驗的開展，也為此提供了可靠的依據?！拔覆》健?，即中脘、內關、足三里三穴配伍。中脘屬任脈，為胃之募穴和腑之會穴，局部取穴，調理脾胃、化濕降逆；內關屬手厥陰心包經，為八脈交會穴，通陰維脈，可暢達三焦氣機，和胃降逆；足三里為足陽明胃經的合穴，又是其下合穴，能和胃降逆，通調腑氣；三穴共同作用，雙向調節胃腑功能。“腸病方”中上巨虛為足陽明胃經穴，又是大腸的下合穴，善降逆通調腸腑；天樞為大腸募穴，善治腹痛脹閉等腸腑諸證。針刺取穴以“胃病方”加“腸病方”為主，辨病辨證相結合，共司調腸和胃之功，從而緩解腸內營養相關并發癥對患者所帶來的不良影響，改善疾病早期胃腸功能障礙狀態［8］。

3.2 現代醫學對顱腦損傷后腸功能障礙的認識 現代醫學界普遍認為腦損傷后的營養供給最佳途徑仍是胃腸道，腸內營養方式符合人體生理要求，適量的腸內飲食可以保護維持腸內黏膜屏障，防止細菌易位，維持胃腸道黏膜的完整性，促進腸黏膜再生。但是腸內營養也有其局限性，常受患者腸蠕動、消化和吸收功能的限制，尚不能提供足夠的能量和蛋白質滿足機體的需求，這些不利因素限制了腸內營養治療的適用范圍，另外腸內營養還可能引起患者腹脹、腹瀉、便秘、胃潴留等不良反應以及血糖紊亂、水電解質失衡等代謝并發癥［9］。

腦科重癥患者外傷或腦血管意外后機體處于應激狀態，從而出現一系列的應激反應，自主調節中樞神經功能紊亂，體內多種激素分泌異常，致機體早期處于高代謝和高耗能、耗氧狀態。此時機體常處于高分解代謝狀態，肌肉蛋白分解加速；若能量供給不足，患者呈明顯的負氮平衡狀態，能量儲備耗竭，營養指標下降，免疫功能低下，從而加重繼發性腦損害的可能性［10］。腦損傷致腸黏膜屏障破壞，腸道內毒素和細菌侵入循環系統，引發菌血癥、毒血癥、促進炎癥介質等介導的瀑布效應，成為全身炎癥反應綜合征（SIRS）和多器官功能不全綜合征（MODS）的始動及核心器官。因此疾病早期治療原發病的同時進行積極、合理的營養支持治療，對于腦病重癥患者而言，意義重大。

3.3 本實驗結果及臨床意義 本研究表明，治療后第14天，實驗組營養指標FBG、ALB、Hb均高于對照組，胃腸道并發癥發生率均低于對照組，出院神經功能缺損評分均低于對照組，GCS評分均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。醫院感染率、ICU入住時間比率、住院藥物費用比率均低于對照組。中醫中藥加針刺治療配合早期腸內營養支持治療，對改善顱腦損傷后腸功能障礙、減少并發癥、減輕經濟負擔、減低醫院感染率、提高生活質量等方面有重要意義。

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