急性冠脈綜合征患者PCI術圍術期心肌損傷及速效救心丸的干預作用1）

郁怡婷，劉永明，郭 蔚，戎靖楓，沈智杰，陳鐵軍，王肖龍

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床上的危急重癥，發病率和死亡率很高。雖然經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）手術廣泛開展，為急性冠脈綜合征的治療打開了新局面。但PCI手術帶來的圍術期心肌損傷、心肌梗死，又會增加患者的死亡率［1］。本研究通過術前、術后服用速效救心丸，觀察急性冠脈綜合征患者PCI術圍術期心肌損傷及速效救心丸的干預作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年11月—2012年4月上海中醫藥大學附屬曙光醫院ACS患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組30例。

1.2 治療方法 對照組術前予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg負荷劑量；隨后行早期PCI術；術后阿司匹林片100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀鈣片20 mg，β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物根據患者臨床情況給予相應劑量。治療組在標準治療基礎上，圍術期給予速效救心丸。術前2 h，15粒，頓服；術后，15粒，1日3次。兩組既往均未服用過速效救心丸，觀察期間不給予任何其他中藥治療。

1.3 冠狀動脈造影［2］所有病例均為首次行冠脈造影，使用數字減影心血管造影系統，以JUDKINS法，多體位造影電影記錄，左冠一般5個體位，右冠一般3個體位。冠狀動脈病變由3位介入醫師確定，包括至少1名主任醫師及1名或2名主治醫師。所有ACS患者均于確診后行早期PCI術，PCI成功定義為術后殘余狹窄＜30%。

圍術期心肌損傷及心肌梗死定義：PCI術前心肌酶正常者，術后心肌細胞損傷標志物超過正常上限值的99%，被定義為圍術期心肌損傷；心肌細胞損傷標志物升高超過正常上限值的3倍以上，定義為PCI相關圍術期心肌梗死［1］。另外，術后心肌細胞損傷標志物異常者，術后較術前升高99%，定義為圍術期心肌損傷；升高3倍以上者，定義為PCI相關圍術期心肌梗死［1，3-5］。

1.4 西醫診斷標準 高血壓診斷標準參照2010年《中國高血壓防治指南》［6］。高脂血癥診斷標準參照中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會的2007年《中國成人血脂異常防治指南》［7］。糖尿病標準參照2010年《中國糖尿病防治指南》［8］。ACS標準參照1979年國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》及2007年中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會制訂的《不穩定型心絞痛診斷和治療指南》［9］。

1.5 生化檢測 兩組患者分別于PCI術前、術后8 h、術后24 h，采集空腹肘靜脈血3 m L，20 min內分離血清，置于-80℃冰箱保存待測。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢測試劑盒購于貝克曼公司（美國），采用速率法測定，肌鈣蛋白（TnI）檢測試劑盒購于貝克曼公司（美國），采用免疫放光法測定，嚴格按說明書操作。

1.6 C反應蛋白（CRP）測定 兩組患者分別于PCI術前、術后8 h、術后24 h，采集空腹肘靜脈血3 mL，透射免疫比濁法測定CRP，試劑盒由北京九強生物技術有限公司提供，嚴格按試劑盒說明書由專人統一操作。

1.7 統計學處理 采用SPSS統計軟件，計量資料以均數±標準差±s）表示，組間變量分析正態分布采用t檢驗，偏態分布采用秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組患者一般情況及臨床資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1、表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組ACS患者冠脈病變及介入治療情況的比較

2.2 ACS患者早期PCI術后圍術期心肌損傷水平及回落情況兩組術前心肌損傷標志物水平比較無統計學意義。研究發現對照組術后8 h CK、CK-MB、TnI水平均較術前升高（P＜0.01）。至術后24 h，CK、CK-MB、TnI逐漸回落，但仍停留在較高水平，且仍較術前高（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表3。

2.3 速效救心丸干預對ACS患者早期PCI術后圍術期心肌損傷水平及回落的影響 速效救心丸治療組術后8 h CK、CK-MB水平無明顯改變，TnI水平升高（P＜0.05）。至術后24 h，CK、CK-MB、TnI進一步回落。治療組和對照組相比較，治療組術后8 h CK、CK-MB、TnI均明顯低于對照組（P＜0.01）。而術后24 h CK、CK-MB、TnI也明顯低于對照組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組ACS患者的心肌損傷標志物的比較±s）

表3 兩組ACS患者的心肌損傷標志物的比較±s）

組別 n CK（U／L） CK-MB（U／L） TnI（μg／L）治療組 術前30 161.5±77.5 16.9±7.2 0.5±0.3術后8 h 30 166.8±76.53） 16.5±9.33） 2.0±1.81）3）術后24 h 30 116.6±55.21）3） 9.8±7.43） 0.2±0.33）對照組 術前 30 152.0±56.8 17.3±9.9 0.4±0.5術后8 h 30 403.1±205.82） 38.0±23.92） 5.3±2.62）術后24 h 30 249.5±211.31） 25.4±9.21） 2.7±1.82）與同組術前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組同時間比較，3）P＜0.01

2.4 速效救心丸早期干預對ACS患者早期PCI術后圍術期心肌損傷及心肌梗死發生率的影響 治療組圍術期心肌損傷標志物升高者共15例，其中符合圍術期心肌梗死診斷標準者8例；對照組圍術期心肌損傷標志物升高者20例，其中符合圍術期心肌梗死診斷標準者15例。治療組圍術期心肌損傷及心肌梗死的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。治療組圍術期心肌損傷標志物升高者共9例，其中符合圍術期心肌梗死診斷標準者2例；對照組圍術期心肌損傷標志物升高者22例，其中符合圍術期心肌梗死診斷標準者9例。治療組圍術期心肌損傷及心肌梗死的發生率明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表4。

表4 兩組ACS患者圍術期心肌損傷和心肌梗死的情況比較 例（%）

2.5 速效救心丸干預對ACS患者CRP的影響（見表5）

表5 兩組ACS患者CRP的比較±s） mg／L

表5 兩組ACS患者CRP的比較±s） mg／L

組別 n 術前 術后8 h 術后24 h治療組30 13.0±25.9 3.5±16.6 1.5±20.2對照組 30 16.3±25.0 9.7±25.7 1.0±27.2注：兩組比較，P＞0.05。

3 討 論

據《2010年中國心血管病報告》，與2002年相比，2008年我國城市地區冠心病（CHD）死亡率上升2.31倍，農村地區上升1.88倍［10］。CHD是人類最常見的死亡原因之一，被稱為人類健康的“第一殺手”，這一疾病引起了中西醫學界共同的關注。

急性冠脈綜合征是臨床上的危急重癥，患者的發病率和死亡率很高。雖然PCI手術的廣泛開展為ACS的治療打開了新局面。但PCI手術導致的圍術期心肌損傷、心肌梗死，即便很多患者并沒有癥狀，也沒有心功能障礙，但輕微的CK-MB升高也會增加患者的死亡率［11］。

本研究結果顯示ACS患者PCI術后存在心肌損傷，術后8 h的CK、CK-MB、TnI較術前分別增高了2.65倍、2.20倍、1 3.25倍，術后24 h的CK、CK-MB、TnI較術前分別增高了1.64倍、1.47倍、6.75倍。另外，根據目前圍術期心肌梗死的定義，心肌損傷的發生率為66.7%～73.3%，梗死發生率30.0%～50.0%，和既往文獻報道相似［3］。

如何減輕ACS患者早期PCI術的心肌損傷，減少ACS患者圍術期心肌損傷和心肌梗死的發生率，是所有介入醫生非常關注的問題。盡管在圍術期進行充分的抗血小板及抗栓治療，提高介入操作水平，對改善PCI圍術期的心肌損傷及梗死具有積極的意義。然而，對于PCI圍術期的心肌損傷及梗死藥物治療相關問題仍然存在許多不確定性，發生率仍然居高不下。

本研究在ACS患者PCI術前、術后給予速效救心丸，研究結果發現與術前相比，速效救心丸干預組術后8 h心肌損傷標志物的水平并未明顯升高。而至24 h，患者的心肌損傷標志物的水平進一步下降，明顯低于術前水平。根據PCI圍術期的心肌損傷及梗死的診斷標準，速效救心丸干預組心肌損傷的發生率為30.0%～50.0%，梗死發生率6.7%～26.7%，這一結果也明顯低于對照組。

此外，本研究也比較了TnI和CK-MB作為圍術期心肌損傷、心肌梗死的診斷指標的差別，如文獻所示，TnI較CK-MB更敏感，以CK-MB為診斷標準，差異更具顯著性。

速效救心丸主要適用于冠心病、高血壓等疾病的治療，臨床療效確切，而且長期服用安全可靠。PCI術后的圍術期心肌損傷、心肌梗死發病率居高不下，即便很多患者并沒有癥狀，也沒有心功能障礙，但即便輕微的CK-MB升高也會增加患者的死亡率。對于PCI圍術期的心肌損傷及梗死藥物治療相關問題仍然存在許多不確定性，如何對PCI圍術期的心肌保護是所有介入醫生非常關注的話題。本課題組觀察了速效救心丸干預對ACS患者行早期PCI術的影響，證實速效救心丸早期干預對ACS患者早期PCI術心肌損傷的保護作用。

［1］ Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction［J］.Circulation，2007，116（22）：2634-2653.

［2］ 李占全.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽：遼寧科學出版社，2001：1-5.

［3］ Pasceri V，Patti G，Nusca A，et al.Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention：Results from the ARMYDA（Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty）study［J］.Circulation，2004，110：674-678.

［4］ Alpert JS，Thygesen K，Antman E，et al.Myocardial infarction redefined-a consensus document of the Joint European Society of Cardiology／American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36：959-969.

［5］ Fox KAA，Poole-Wilson PA，Henderson RA，et al.Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction：The British Heart Foundation RITA 3 randomised trial.Randomized Intervention Trial of unstable angina［J］.Lancet，2002，360：743-751.

［6］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.2010年《中國高血壓防治指南》［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.

［7］ 中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.2007年《中國成人血脂異常防治指南》［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：169-172.

［8］ 中國糖尿病防治指南制訂委員會委員.2010年《中國糖尿病防治指南》［M］.北京：北京大學醫學出版社，2010：5.

［9］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

［10］ Patti G，Pasceri V，Colonna G，et al.Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention：Resultsof the ARMYDA-ACS randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49（12）：1272-1278.

［11］ 黃順偉，江智毅，管向東.圍術期心肌梗塞的診療進展［J］.麻醉與監護論壇，2010，17（3）：216-218.