血清NT-proBNP水平與冠脈閉塞患者冠脈側支循環分級的相關性分析

路 飛，賈永平，呂吉元，范春雨，王 睿

冠狀動脈側支循環（coronary collateral circulation，CCC）是心臟在冠狀動脈血流灌注不足時一種重要的保護機制，是指心臟先天存在著直徑為20μm～50μm的潛在血流通道，通常處于關閉狀態，當冠狀動脈發生嚴重狹窄或閉塞時，這些通道開放且增粗，形成了CCC。冠狀動脈側支循環對冠狀動脈狹窄或閉塞導致的缺血心肌起著代償性保護作用，可以最大程度地限制壞死心肌面積維持梗死相關區域心肌活性，抑制室壁瘤形成，保護心室功能，甚至降低病死率。

血清氨基末端腦鈉素前體（NT-proBNP）是一項反映心臟損傷的金指標［1］，可作為早期心功能損害的標志物［2］。Werner等［3］研究表明冠狀動脈造影可以作為評估整個冠狀動脈閉塞時的側支動脈功能，其側支冠狀動脈造影分級與左心室功能有關。因此NT-ProBNP作為判斷心功能嚴重的指標，其含量可能與冠脈閉塞患者側支循環形成分級相關。本研究通過分析冠脈閉塞患者血管造影術前血清NT-proBNP含量與CCC形成分級之間的相關性，探討血清NT-proBNP水平與冠脈側支循環病變的相關性及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選病例為2011年8月——2012年11月于山西醫科大學第一醫院心內科住院診斷為急性冠脈綜合征（ACS），且具備血管造影條件的冠脈閉塞患者104例，其中男72例，年齡46歲～81歲（62.4歲±9.1歲）；女32例，年齡45歲～76歲（62.2歲±9.3歲）。

排除標準：ACS以外的心臟病（如瓣膜病、心肌病、肺心病）、肺栓塞、慢性腎功能不全；既往有心力衰竭者；合并冠狀動脈心肌橋的患者；曾接受經皮冠脈介入術（PCI）治療或冠狀動脈旁路移植術（GABG）治療者；合并先天性冠狀動脈畸形患者；嚴重肝腎功能不全、腎動脈狹窄、腦梗死患者；合并感染、腫瘤或結締組織疾病患者。

1.2 方法 選取行冠脈造影結果顯示冠脈閉塞患者104例，抽血后采用電化學發光免疫分析法檢測NT-proBNP含量，并按Rentrop法對CCC形成情況進行分級。

1.2.1 檢測方法 采用電化學發光免疫分析法測定血清NTproBNP含量（測定儀器為羅氏電化學發光儀，相應試劑由羅氏公司提供）操作方法詳見說明書。

1.2.2 冠狀動脈側支循環評價 有兩位經驗豐富的心血管介入醫師獨立進行側支血管分級評分，如果分級有差異，分級由另外1位介入醫師來評定。選擇冠狀動脈側支血管顯示最清楚的體位與圖像，確定是否有冠脈側支循環建立，并按照Rentrop方法對冠脈側支循環進行分級與評分［4］。0級為未能觀察到任何側支循環通道的充盈；1級為可見側支循環充盈病變血管的分支，但不能充盈心外膜下血管段；2級為側支循環充盈部分心外膜下血管段；3級為側支循環完全充盈整個心外膜下血管段0級和1級被認為側支循環形成不良，2級和3級被認為側支循環形成良好。

2 結 果

2.1 病例資料 按照Rentrop方法將104例患者分成4組：0級組10例，1級組26例，2級組29例，3級組39例。其中冠脈側支形成良好組68例，冠脈側支形成不良組36例，兩組患者在年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、體重指數、心肌梗死病史、用藥情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 冠脈側支分級兩組一般資料比較

2.2 CAG各閉塞冠脈側支分級及NT-proBNP結果兩組資料比較 CAG各閉塞冠脈側支分級均無統計學意義（P＞0.05）；冠脈側支形成良好組血清NT-proBNP濃度為649 ng／mL（13 ng／mL～1 437 ng／mL）；冠脈側支形成不良組血清NT-proBNP濃度1 979 ng／m L（48 ng／m L～9 537 ng／m L），兩組間血清 NTproBNP濃度差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 CAG各閉塞冠脈側支分級及NT-proBNP結果

2.3 血清NT-proBNP濃度和側支分級形成的關系 采用Spearman相關分析結果顯示血清NT-proBNP濃度與冠脈側支循環形成分級呈負相關（r＝-0.852，P＜0.001）。

2.4 冠脈側支循環形成的影響因素分析 采用Binary Logistic回歸分析法評價血清NT-proBNP濃度對側支形成的影響，結果（P＜0.001，OR＝0.994，95%CI 0.992～0.997）示血清 NTproBNP濃度是影響冠脈側支形成的獨立影響因素。

3 討 論

目前常用的冠脈側支循環建立狀況的臨床評估有常用的有：超聲影像學法；冠狀動脈造影法（CAG）；磁共振冠狀動脈造影法（MRCA）。但是其都具有一定的局限性，因此尋找一種簡便易行，又具有相對較高的敏感性與可靠性的血液學評估指標成為必然。近年來，有學者發現B型利鈉肽（BNP）有抑制血管平滑肌細胞增生及促進動脈粥樣硬化的作用［5］。NT-proBNP作為BNP的同源性物質也可能具有相似作用。NT-proBNP在體外較穩定，半衰期長，測定方便。研究顯示，NT-proBNP更便于臨床應用，尤其在急性冠脈綜合征的臨床診斷及其頂后評價中愈顯重要地位；NT-proBNP增高的水平可反映心肌梗死的面積、程度和心功能。因此，NT-proBNP作為缺血嚴重程度的指標，其含量與冠脈閉塞患者的心血管事件密切相關。

本研究結果顯示，冠脈側支形成良好的2、3級組患者血清NT-proBNP水平明顯低于側支形成不良的0、1級組患者，隨著側支分級的增加，NT-proBNP水平降低，采用Spersman相關分析顯示血清NT-proBNP濃度與冠脈側支循環形成呈負相關，這與國外相關文獻報道相符［6］，其可能原因與NT-proBNP抑制血管平滑肌細胞增生及促進動脈粥樣硬化的因素相關。采用多元逐步Logistic回歸方法分析顯示血清NT-proBNP濃度是冠脈側支循環形成影響因素，因此，可以通過檢測血清中NT-proBNP濃度對冠脈側支形成的情況進行預測。

但本研究未能測量可準確反映側支功能的側支血流指數（CFI），僅用CAG方法評價冠脈側支形成，該方法不能定量評價側支功能此外，由于側支血管直徑小于100μm時不能顯影，故顯影的側支血管僅為總側支循環的一部分，難以對側支形成做出準確的評價.本研究病例數不多，不能反映普遍情況所以仍待大量樣本的研究來消除供體動脈質和量的差異。

［1］ Calema TU，Yap SC，Geleijnes ML，et al.Early detection of left ventricular dysfunction by Doppler tissue imaging and N-teminal-pro-B-type natriuretic peptide in patients with synptomatic serene aortic stenosis［J］.J Am Soc Echocardiogr，2007，10：34.

［2］ 曹秋玫，呂海濱，呂茜，等.hs-CRP和Tn-I與冠心病嚴重程度的相關性研究［J］.中華全科醫學，2009，7（5）：445-446.

［3］ Werner GS，Ferrari M，Heinke S，et al.Angiographic assessment of collateral connections in comparison with invasively determined collateral function in chronic coronary occlusions［J］.Circulation，2003，107（15）：1972-1977.

［4］ Rentrop KP，Cohen M，Blanke H，et al.Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects［J］.J Am Coll Cardiol，1985，5：587-592.

［5］ James A，David A，Morrow，et al.The prognostic value B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes［J］.Nengl Med，2001，345（14）：1015-1021.

［6］ Kadi H，Ceyhan K，Celik A，et al.plasma levels of N-terminal pro-Btype is inversely-associated with the development of coronary collateral circulation in patients with coronary artery disease［J］.Kardiyol Derg，2011，11（1）：29-33.