地黃飲子合四物湯治療2型糖尿病周圍神經病變54例臨床觀察

鄭春燕

糖尿病性周圍神經病變（diabetic peripheral neurqpathy，DPN）是糖尿病主要慢性并發癥之一，也是糖尿病患者致殘的主要原因，病變可累及中樞神經及周圍神經，后者尤為常見。其中遠端感覺神經病變是最常見的病變，占所有糖尿病神經病變的50%以上。發病率與病程有關，有60%～90%的患者通過神經功能檢查，均有不同程度的神經病變，其中30%～40%患者無癥狀［1］神經病變可累及感覺神經運動神經及自主神經，產生疼痛、麻木、運動障礙及自主神經功能障礙，嚴重影響了患者的生存質量。我院采用口服地黃飲子合四物湯益氣養陰活血化瘀法治療DPN，收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年5月-2012年3月我院住院治療的54例DPN患者，診斷明確，符合納入標準。其中男25例，女29例，年齡34歲～73歲，平均60.85歲。隨機分為治療組28例，對照組26例。兩組病例年齡、性別、病程、治療前空腹血糖水平等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫診斷標準 參照《糖尿病慢性并發癥》［2］、《臨床神經疾病學》［3］制定如下診斷標準：符合 WHO的糖尿病診斷標準（1999）；四肢（至少在雙下肢）有持續性疼痛或感覺異常；雙側或一側踝反射減弱；振動覺減弱（內踝弱于脛骨內側髁）；主側（以利手側算）神經傳導速度減低；除外其他因素（如遺傳、酒精中毒、尿毒癥、甲狀腺功能減退、藥物等）引起的周圍神經病變。

1.3 中醫辨證標準 按照中華醫學會糖尿病（消渴病）專業委員會制定的辨證標準［4］證屬氣陰兩虛絡脈痹阻者。主證：乏力，嗜臥或活動胸悶心悸，4分；腰膝酸困或失眠多夢或五心煩熱，4分；肢體及麻木，3分；肢體刺痛、燒灼樣痛和電擊樣串痛，3分。次證：肌膚甲錯或皮膚瘙癢，1分；舌質暗或有瘀斑，1分；脈沉細弱或沉細澀或結代，1分。判定標準：主證3項＋次證2項，辨證標準≥12分。

1.4 排除病例標準 妊娠期或哺乳期婦女；合并糖尿病酮癥酸中毒急性并發癥者；嚴重肝腎損害。

1.5 治療方法 兩組均采用糖尿病飲食控制、口服降糖藥、皮下注射胰島素控制血糖水平。停用干擾療效判斷的擴血管、抗凝、抗血小板、維生素藥物和相關物理治療。對照組予疏血通注射液10 m L加入250 mL生理鹽水中靜脈輸注，1次／日。治療組予地黃飲子合四物湯煎劑口服，療程14 d。

地黃飲子合四物湯方劑組成：人參9 g，黃芪、生地、熟地、天冬、麥冬各20 g，澤瀉、石斛、枇杷葉各15 g，當歸、川芎各10 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。由中藥房專職藥師用自動煎藥機制成每袋規格150 mL制劑，每劑2袋。服法：2袋／日，早、晚各1袋。

口服中藥的依從性判定：早、晚各1次口服中藥后，搜集中藥藥袋，逐日累計至療程終點。達28袋判定依從性滿意；達22袋判定良好；不足20袋判定依從性差。

1.6 觀察指標 臨床觀察主要癥狀和體征：肢體疼痛、肢體麻木、皮膚瘙癢。每周記錄其癥狀變化。1周評價1次癥狀療效，治療終點評價證候療效。輔助指標：用Keypoint機器常規檢測右側腓總神經感覺傳導速度（SCV）。SCV＜同年齡平均值1個標準差為異常。治療前后各檢測1次。

1.7 療效判定標準

1.7.1 臨床癥狀療效 肢體疼痛改善80%，肢體麻木，皮膚瘙癢改善50%為顯效；肢體疼痛改善50%，肢體麻木，皮膚瘙癢改善30%為有效；達不到上述標準判定無效。

1.7.2 神經檢測指標療效 SCV＞同年齡平均值2個標準差為顯效；SCV＞同年齡平均值0.5個標準差為有效；達不到上述標準判定為無效［5，6］。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組臨床主要癥狀療效評價結果 治療1周時，治療組：肢體疼痛程度改善明顯，顯效病例中有6例較治療前改善50%，而對照組中有3例。兩組中肢體麻木和皮膚瘙癢改善不明顯。但治療終點時，兩組中肢體疼痛繼續改善，而治療組，有效例數增加達22例，對照組有效例數增加不明顯有12例。詳見表2。皮膚瘙癢改善程度達30%～50%，在治療組中尤其明顯。兩組中肢體麻木療效相似。

表2 兩組治療14 d癥狀療效對比情況 例

2.3 神經傳導速度療效評價結果 神經傳導速度改善與癥狀改善不一致，對改善神經傳導速度的療效不如癥狀療效顯著。兩組治療前后比較差異無統計學意義。

3 討 論

DPN的發病機制尚未完全闡明，至今現代醫學尚無有效的治療方法。目前治療DPN主要是在控制血糖、糾正代謝紊亂的基礎上選用醛糖還原酶抑制劑、抗氧化劑、神經營養素（神經節苷脂、甲鈷胺、神經生長因子）、糖基化終產物抑制劑及對癥治療，療效目前尚不確定。祖國醫學其相關論述散見于“痹證”、“痿證”“痿辟足”、“麻木”等病證中。消渴病痹痿日久導致氣陰兩傷，久病入絡，導致絡脈痹阻不通，不通則痛，肌膚失榮，出現肢體疼痛、麻木、乏力等表現，終致四肢萎廢不用［7］。以氣陰兩虛、絡脈痹阻證型為常見。治療以益氣養陰、活血化瘀法，已經得到多數中西醫臨床實踐的肯定。地黃飲子合四物湯以人參、黃芪、生地、熟地、天冬、麥冬、澤瀉、石斛、枇杷葉、當歸、川芎、赤芍、炙甘草為組方，其中人參、黃芪、生地、熟地、天冬、麥冬、石斛益氣養陰，當歸、川芎、赤芍養血活血。全方補益氣陰，補而不滯，活血化瘀，通痹止痛，而無破血耗血之弊。方劑的配伍符合DPN氣陰兩虛、絡脈痹阻證型，不同于由牛膝、玄參、石斛、金銀花等組成具有清熱養陰、活血化瘀作用的疏血通注射液，也不同于補陽還五湯。

此外，本研究結果顯示，地黃飲子合四物湯綜合療效優于疏血通注射液。提示氣陰兩虛仍為基本病機。其次兩組的有效病例也揭示存在絡脈瘀阻病理。治療2周的結果以肢體疼痛療效最明顯，繼續治療，終點癥狀療效依次為肢體疼痛、皮膚瘙癢、肢體麻木。說明口服給藥療效不遜于靜脈直接給藥，問題的焦點是氣陰兩虛絡脈瘀阻的權重。

本研究還發現，盡管感覺神經傳導速度是2型糖尿病周圍神經病變的診斷指標之一，但感覺神經傳導速度的下降與癥狀表現不一致，更何況糖尿病周圍神經病變的臨床癥狀存在多樣性，治療前54例病例中有43例感覺神經傳導速度的異常下降。治療14 d后，感覺神經傳導速度改善不如癥狀療效，出現與癥狀療效分離。值得注意的是，控制空腹及餐后血糖水平仍然是改善或延緩DPN的基本措施。在對DPN采用綜合治療方案時，選擇應用益氣養陰、活血化瘀法，可以提高患者的生存質量。

［1］ 中國糖尿病防治指南組.中國糖尿病防治指南（試行本）［M］.北京：北京大學醫學出版社，2004：52.

［2］ 沈雅舟，吳松華，邵福源，等.糖尿病慢性并發癥［M］.上海：上海醫科大學出版社，1999：206-287.

［3］ 呂仁和，張法榮，高彥彬，等.消渴病（糖尿病）的分期辨證及療效評價標準［J］.中國醫藥學報，1993，8（3）：50-60.

［4］ 蔣雨平.臨床神經疾病學［M］.上海：上海醫科大學出版社，1999：470-479.

［5］ 沈靜，王曉玲，謝向東，等.肌電圖檢測對糖尿病神經病變的診斷價值［J］.昆明醫學院學報，2003（2）：84-86.

［6］ 秦利，殷毅，邢惠莉.糖尿病周圍神經病變相關因素分析［J］.上海第二醫科大學學報，2002，22（6）：531-533.

［7］ 魏耀周.通心絡膠囊治療糖尿病周圍神經病變32例臨床觀察［J］.疑難病雜志，2004，3（6）：355-356.