急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的臨床影響因素探討

杜文賢

急性一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒遲發性腦病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指部分急性一氧化碳中毒患者在意識恢復、中毒癥狀緩解后，經過數日至數周表現正常或基本正常的間歇期（假愈期）后再次出現一組以癡呆、精神癥狀和錐體外系癥狀為主的神經系統疾病［1-3］。DEACMP在急性CO中毒患者中的發病率高達10%～30%，可加重患者病情，嚴重影響患者預后。目前研究發現DEACMP發病機制非常復雜，迄今尚未完全明了。隨著近年對DEACMP認識的逐步深入，探討影響DEACMP發生的相關因素，及時發現高危人群，并進行干預處理，已經成為當今醫學界關注的熱點。

本研究收集入住我院神經內科的急性CO中毒患者的臨床資料和隨訪資料，并對以往研究［4，5］中可能影響DEACMP相關的因素如年齡、性別、基礎病、并發癥、中毒昏迷時間、急性CO中毒程度、高壓氧治療時間、恢復期精神刺激等進行分析，探討急性一氧化碳中毒患者發生遲發性腦病的危險因素，指導臨床治療策略，從而有效地預防和減少DEACMP的發生，提高患者預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年10月—2012年2月我院神經內科住院的急性一氧化碳中毒患者。納入標準：均由于不正確的使用煤炭爐取暖造成急性CO中毒；有明確的中毒昏迷過程；所有患者在中毒3 d內到入住我科并接受治療，以高壓氧為主的內科綜合治療（營養腦神經、改善微循環、抗氧自由基治療，應用激素、能量合劑等治療及針灸、按摩、功能鍛煉等療法）。排除標準：其他疾病導致的昏迷；病歷資料不完整者；工業煤氣中毒；預后隨訪因各種原因失訪者。

1.2 方法 患者入院后進行詳細詢問病史，收集相關臨床因素，包括：年齡、性別、職業、吸煙史、基礎病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、呼吸系統疾病）、急性CO中毒程度、中毒昏迷時間、高壓氧治療時間、恢復期精神刺激（家庭糾紛、爭吵）等。隨訪6個月，以6個月內是否出現DEACMP為觀察終點。全部病例于入院后查腦電圖（EEG）、頭顱CT。DEACMP診斷標準［6］：有明確急性一氧化碳中毒病史；有明確的假愈期；以癡呆、精神癥狀或錐體外系癥狀為主要臨床表現；顱腦CT或MRI檢查腦白質發生脫髓鞘或缺血、水腫、萎縮等改變。

1.3 危險因素的評估 ①高血壓病史：SBP／DBP≥140／90 mm Hg，及（或）已確診為高血壓病并治療者。②糖尿病史：空腹血糖≥7.0 mmol／L及（或）OGTT2 h血糖≥11.1 mmol／L，及（或）已確診為糖尿病并治療者。③吸煙史：平均＞10支／天，吸煙年限＞5年。④中毒昏迷時間：指發現昏迷時起至清醒時的時間間期。⑤社會經濟地位：通過詢問受試者的受教育年限及目前或退休前所從事的職業把納入對象被劃分為：腦力勞動者和體力勞動者。⑥急性一氧化碳中毒分為輕、中、重度（輕度：血液中碳氧血紅蛋白為10%～20%，表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡等；中度：血液中碳氧血紅蛋白占30%～40%，表現為淺昏迷但各生理反射存在；重度：血液碳氧血紅蛋白濃度在50%以上，表現為深昏迷，生命指征發生變化）。⑦CO中毒患者的腦電圖分正常型、輕度異常（慢波增多型）、中度異常（彌漫θ波型）、重度異常（彌漫δ波型或有癇性波）型。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.5軟件對數據進行處理。應用單因素分析分別比較兩組間上述臨床指標，定量資料和定性資料之間比較分別用t檢驗及χ2檢驗，同時給出OR值及95%可信區間（95%CI）。選擇有統計學差異的指標進行多因素，雙側檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 共隨訪131例患者，在6個月內出現DEACMP者48例，未出現DEACMP者93例，失訪21例。兩組年齡、昏迷時間、急性CO中毒程度、高壓氧（HBO）治療時間、基礎病差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、有無吸煙史、恢復期有無精神刺激差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 人口統計學特征及相關危險因素分布

2.2 多因素分析 將單因素分析篩選出與DEACMP發生明顯相關的因素做多因素分析，結果發現昏迷時間、中重度急性CO中毒、高壓氧治療時間是影響DEACMP發生的獨立危險因素。詳見表2。

表2 多因素分析

3 討 論

CO是許多國家包括我國在內的急性生活性中毒中致死人數最多的毒物。急性CO中毒可造成以中樞神經系統功能損害為主的多臟器病變，其中DEACMP是最常見且最嚴重的并發癥。DEACMP是急性CO中毒急性期過后，又出現無動性緘默等精神癥狀或癡呆、大小便失禁、伴有錐體系神經損害、大腦皮層局灶性功能障礙等［7，8］。

本研究通過隨訪研究，結果顯示兩組間年齡、昏迷時間、急性CO中毒程度、高壓氧治療時間、基礎病差異有統計學意義。進一步Logistic回歸分析，結果發現昏迷時間、急性CO中毒程度（中度、重度）、高壓氧治療時間是影響DEACMP發生的獨立危險因素。老年人應激能力下降，腦能量儲備下降，以及抑制自身抗體形成的能力下降，中毒后白質脫髓鞘發展迅速，修復緩慢，易發生遲發性腦病。本研究結果顯示，發生DEACMP組和未發生DEACMP組患者年齡差異有統計學意義，但不是獨立危險因素。而有高血壓、冠心病、腦卒中或糖尿病等基礎病患者發生DEACMP風險性明顯升高，與國內一些研究結果一致［7］。考慮這些疾病本身易使血流成分改變，致使腦血流量不足，代謝異常，腦血管調節能力下降，因而對缺氧更敏感。在CO中毒時，這些患者易發生微循環障礙，微血栓形成，造成皮質基底節的局灶性軟化或壞死，以及皮層下白質廣泛性的脫髓鞘病變，使腦細胞受損程度加重，神經細胞變性、壞死，從而促使DEACMP發生［8］。

本研究亦發現發生DEACMP組和未發生DEACMP組患者昏迷時間和急性期CO中毒程度差異有統計學意義，且兩者均是影響DEACMP發生的獨立因素，表明昏迷時間和急性期CO中毒程度的不同對提示遲發性腦病的發生有重要參考價值，昏迷時間較短和輕度中毒程度者，出現遲發性腦病的危險性較小；而昏迷時間較長和重度中毒程度者可能腦損害程度較重，導致中樞神經系統功能障礙也較嚴重，致使出現遲發性腦病的危險性也較大。腦組織持續缺氧，可導致繼發微血管損害，缺氧的微血管壁內皮細胞腫脹變性而通透性增加，血液從血管壁滲出或靜脈內瘀血、閉塞性血管內膜炎和微血栓形成，導致腦神經細胞壞死、腦白質疏松［9］。

高壓氧是目前國內外公認的治療急性CO中毒的首選方法［10-12］。Stoller［13］認為高壓氧療法是唯一有效的治療急性CO中毒的方法，并且可以將神經系統的遲發損害減低到最小。HBO治療DEACMP的機制為：HBO可使血液物理溶解的氧增加，提高動脈血氧分壓，增強氧的彌散功能，增加腦組織氧儲備，有利于缺氧損害的腦細胞結構與功能的恢復。具體機制為增高腦組織局部氧濃度、阻止腦組織局部脂質過氧化和白細胞向腦微血管內皮細胞的黏附、加速失活的細胞色素氧化酶再生等［14］。HBO能改善血管內皮細胞的氧供和營養情況，促進血管內膜損傷的修復，遏制其病理過程的發展。HBO能使機體體液免疫功能減退，減輕自身免疫反應。HBO可促進血管新生和側支循環形成，疏通微循環，從而減輕或避免了腦部廣泛的閉塞性血管內膜炎，微血栓形成等病理改變。HBO可加強神經纖維髓鞘的生成。HBO能減少自由基的產生，增加細胞膜的穩定性，有利于休眠細胞的復活和神經功能的恢復。Puthucheary等［15］發現，HBO還可引起NO濃度的降低，并且推測其機制是抑制了NO合成酶，從而舒張血管平滑肌，改善腦缺血、缺氧，減少或預防DEACMP的發生。本組資料也顯示，發生DEACMP組和未發生DEACMP組患者高壓氧治療時間差異有統計學意義，且高壓氧治療時間也是影響DEACMP發生的獨立因素，肯定了高壓氧治療在預防急性CO中毒后遲發性腦病發生中的作用。本研究雖未得出恢復期精神刺激與DEACMP發生有明確相關性，但國內外有研究認為急性CO中毒假愈期病理過程仍在隱匿性進展，腦血管和大腦皮層仍處于弱化階段，在大腦缺氧的基礎上，精神刺激進一步增加機體耗氧，加重大腦缺氧。此時期受到精神刺激，易使修復機能疲勞而發生DEACMP［16］。

綜上所述，對ACMP患者，尤其是那些年齡大、有疾病史、昏迷時間長、腦電圖及頭顱CT異常明顯者，要防范遲發性腦病的發生。及時充分的高壓氧治療可以防止一氧化碳中毒遲發性腦病的發生，降低致殘率和致死率。

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