血管腔內聯合介入治療糖尿病足性血管病變

張新炎 王鵬 蹇兆成 孫業全

糖尿病患者隨著病程延長，常伴有周圍血管病變，而糖尿病足是中老年DM患者常見的周圍血管病變并發癥，其主要原因是膝下中小動脈不同程度的狹窄與閉塞，引起足部潰瘍、壞死、感染不易控制等慢性缺血改變，增加了其截肢的危險因素。傳統的內科保守治療和外科手術治療效果都不理想。介入治療即經皮血管成形術(PTA) 聯合支架植入術，是目前糖尿病足治療有效方法之一。本組血管腔內聯合介入治療糖尿病足18例，近期取得了較好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共18例，男性10例，女性8例，年齡58～72歲，平均年齡（65.6±3.0）歲。發病時間19天～10個月，平均（3.2±2.0）月。Fontaine分級Ⅱ級9例、Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，治療前行彩色超聲多普勒或下肢動脈CTA、MRA檢查，其中股淺動脈病變6例，脛前動脈多節段狹窄形成13例，脛后動脈狹窄7例。臨床表現為患肢間歇性跛行、靜息疼、足部潰瘍形成、皮膚發黑、局部足趾壞疽。

1.2 治療方法 術前積極控制血糖，同時口服抗血小板聚集藥物。局麻或全身麻醉下，采用Seldinger技術穿刺股動脈，成功后給予全身肝素化。在DSA監視下將豬尾巴導管于髂總動脈分叉處，經步進動床式高壓注射器造影，必要時分段行患肢遠端血管造影。單側股淺動脈節段性狹窄4例，閉塞2例，表現為受累血管的主干開口處閉塞或主要分支血管未顯影，周圍可見部分側支血管形成。脛前動脈不同程度多節段狹窄13例，脛后動脈狹窄7例，病變長度2～8cm不等。受累的膝下血管狹窄，呈多節段、廣泛性。血管壁不光整，呈“串珠”樣改變，以及局部血管腔內造影劑流速減慢。在“Road Map”指引下，Cobra或Simmon導管在J形超滑導絲引導下至狹窄閉塞處，在透視下小心輕柔通過病變處，交換導絲后用不同直徑球囊擴張病變處，股淺動脈6～8mm球囊， 動脈及 以下動脈用Deep球囊，直徑小于4mm球囊，每次擴張2～3min，連擴1～3次，擴張后血管若仍達不到理想狀態，根據病變情況及病人具體情況置入eV3自膨式支架共6枚。

1.3 術后處理 患者臥床制動12h，同時給予600～800單位/小時連續緩慢滴注肝素鹽水5～7天，嚴密監視患者凝血功能，以部分凝血酶原時間不超過正常值的2.5倍為宜，同時密切觀察患者有無黑便，皮下有無瘀斑及出血點。對于術前缺血癥狀明顯趾端疼痛的患者，術后加用罌粟堿30mg靜脈滴注，2次/日。出院后3～6個月，患者需口服阿司匹林150～300mg/日，或口服波立維75mg/d，效果更佳。定期復查及檢測凝血功能調整藥量，防止并發癥。

2 結果

2.1 治療效果 18例病人，靶血管共26條，其中狹窄24例，閉塞2條。PTA成功率91.4% (25/26)，共植入支架6枚。所有病例Ⅱ期者較術前增加200米后無不適，Ⅲ期靜息痛者均于12小時內緩解，IV期(潰瘍和壞疽) 2例中，1例因導絲無法通過狹窄段，行截肢術，其余患者均康復。手術后分1周、1個月、3個月、6個月，皮膚溫度、踝肱指數(ABI)、間歇性跛行距離分別較術前增加，下肢缺血癥狀不同程度改善。

2.2 副作用與并發癥 本組病例中, 術中無明顯并發癥發生。術后1例患者出現輕度皮下瘀斑與牙齦粘膜出血，發現后經減量應用抗凝藥物。1例因手術失敗，發生病變下肢缺血，病人出現足部壞疽加重，行下肢截肢術，其余無明顯并發癥發生。

3 討論

糖尿病足是糖尿病的一種常見和嚴重并發癥，是外周血管性病變的主要表現之一，是下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果，最常見的是足部潰瘍，嚴重者需要截肢甚至死亡，占非外傷性截肢的50%以上[1]。目前常采用Fontaine分期，Ⅰ期無癥狀期，僅在激烈運動后感到不適。Ⅱ期間歇性跛行。Ⅲ期出現靜息痛，Ⅳ期足部潰瘍和壞疽。Wanger根據足部組織結構破壞程度，將糖尿病足分為6級[2]。0級：有發生足潰瘍危險因素，目前無潰瘍；I級：皮膚局部有淺表潰瘍，臨床上無感染；Ⅱ級：潰瘍深達肌腱、骨骼、韌帶及關節，無膿腫或骨感染；Ⅲ級：潰瘍伴深部膿腫和骨髓炎；Ⅳ級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；V級：全足壞疽。糖尿病下肢血管病變主要病理改變為動脈粥樣硬化,主要原因為高糖水平的持續存在，導致血管內皮細胞膜和功能受損,血液中脂質在動脈內膜中沉積,血液凝固性增高，引起內膜灶性纖維性增厚,并使動脈壁變硬,斑塊形成和鈣化等,進一步發展則形成血栓和血管閉塞[3]。因此,糖尿病下肢血管病變內科保守治療不足以解決糖尿病血管病變導致的血液流變異常。

糖尿病足血管性病變治療方法主要有藥物治療、外科手術、干細胞移植、介入治療等。糖尿病足的傳統治療方法是控制血糖、抗炎、改善血液循環、局部換藥等對癥支持治療，由于下肢血供障礙，而側枝循環建立又差，使足部的營養、藥物供應都減少，潰瘍愈合慢，治療效果不理想。外科血管旁路移植手術，創傷大，術后并發癥多，效果不理想。介入治療由于創傷小、恢復快、療效確切并發癥少，可在高齡、身體條件較差的患者中應用，術后即可建立通暢的血流,起到立竿見影的效果,已得到臨床證實[4]。因此在臨床正逐漸取代傳統外科手術，用于糖尿病周圍動脈疾病患者的治療。PTA是在DSA的監視下，通過導絲導引將球囊送至病變下肢血管，利用球囊對狹窄血管進行擴張，從而開通狹窄血管，可有效地改善下肢血液循環，為側枝循環血管建立贏得時間。通過對狹窄血管擴張后，置入血管內支架，從而防止血管彈性回縮，達到長期改善下肢血液供應目的，技術成功率可達85%～90%[5]。本組病例其PTA技術成功率，與文獻報道相近。Faglia等[6]報道，PTA技術成功率達95%以上，治療后隨訪1～14月，糖尿病足潰瘍均有不同程度愈合。介入治療的手術成功率和病變的嚴重程度及手術醫師的熟練程度有很大關系，Sigala等[7]報道144例 動脈以下介入治療，成功率達97%。PTA最初應用于下肢股、 動脈硬化閉塞且近遠端有正常流出道動脈，現已有應用于 動脈以下包括三支分叉動脈的長段閉塞病變[8]，尤其是長段膝下小球囊的應用。由于PTA可導致血管內膜撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，使閉塞的血管重新開通，是一種新的腔內治療手段。Palmaz等經隨機預期試驗，證明支架植入和單純PTA治療效果有顯著差異，隨訪2年的結果顯示，前者通暢率較后者高10～15%。Schillinger等[9]觀察股淺動脈單純PTA和自膨支架置入兩組的療效，隨訪1年發現單純PTA組術后再狹窄率明顯高于自膨支架置人組，認為支架置入的效果明顯優于單純PTA。糖尿病足是一種長期、慢性疾病，除了介入治療局部用藥外，術后還要長期使用擴血管藥，提高紅細胞變形能力，降低血黏度，改善微循環藥物。控制血糖最為重要，能夠明顯延緩和減少血管相應疾患發生率。治療糖尿病足必須同時治療糖尿病，控制與糖尿病足相關的因素。糖尿病足介入治療最終目的為避免截肢，降低截肢平面，保留具有功能的截肢水平，有利于假肢的安裝。

糖尿病下肢缺血介入治療的優點，治療創傷小、治療后恢復快；治療成功率高、死亡率低，冶療后保肢率高。對復發的病人，可再次施行介入治療，同樣安全、有效。介入治療只需局部麻醉，副作用小，更適合年老、體弱的患者。對于膝下血管閉塞，介入治療能打通閉塞血管，增加足部血流灌注，以達到緩解下肢缺血癥狀的目的。總之,下肢動脈球囊擴張及支架植入是目前治療血管病變相對較成熟的介入治療技術,作為血管病變的微創治療方式,在臨床中顯示出療效顯著、安全、并發癥少等特點。本研究顯示介入聯合治療對于糖尿病足下肢血管病變是安全有效的,值得進一步推廣應用。

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