InterTAN微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折圍手術期的護理

周維俊

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，成都 610072）

股骨粗隆間骨折多見于老年人，約占全身骨折的1.4%，老年病人往往同時合并其他系統(tǒng)疾病，因而增加了手術與護理的復雜性和難度。手術治療有利于患者早期活動，其病死率與并發(fā)癥也能得到大幅度降低［1］。順行股骨髓內釘（intertrochanteric antegrade nail，InterTAN）無論從生物力學角度還是從解剖結構上都滿足了股骨粗隆間骨折內固定的要求，且具有手術創(chuàng)傷小、固定可靠、術后功能良好、骨折愈合快、并發(fā)癥少等特點。我院骨科自2010年3月～2013年3月用InterTAN治療老年股骨粗隆間骨折患者66例，左髖39例，右髖27例，在醫(yī)護人員的密切配合下手術取得了較好療效，現將護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組66例，其中男29例，女37例；年齡69～88歲，平均76.7歲。左髖39例，右髖27例。致傷原因：跌傷48例，交通傷11例，扭傷7例；合并糖尿病11例，肺部感染4例，高血壓6例，手外傷1例。

1.2 手術方法

術前擺牽引床體位，使用牽引床閉合復位，經C型臂X光機透視下證實滿意復位后，在大轉子頂端上5～10cm內做5cm的外側切口，肥胖患者可以適當延長。以大粗隆頂點為進針點，打入導針，主釘插入滿意后打入頭頂，并進行正側位透視監(jiān)視。術中用時30～45min，出血量100～150mL。

2 結果

患者術后1～3d下地負重，行功能鍛煉，隨訪時間3～12月，患者骨折愈合率100%，愈合時間6～8w。根據Harris髖關節(jié)評分：優(yōu)41例，良12例，可13例，差0例，優(yōu)良率80.3%。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者因意外摔倒或車禍造成骨折，易產生恐懼、煩躁等心理，護士應根據患者的不同情況采取個性化、人性化的心理護理，與患者建立良好的關系，使患者面對現實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。同時做好家屬的工作，使他們對患者的疾病有正確認識，照顧好患者。

3.1.2 健康指導 1）促進排痰，增加肺活量：促進排痰是預防和緩解肺部感染的重要措施。老年人神經系統(tǒng)衰退，呼吸道清除痰液的能力減退，咳嗽反射減弱，容易形成痰栓阻塞小氣道。指導臥床患者有效深呼吸與擴胸，增加肺活量和增強心肺功能。指導患者正確咯痰，鼓勵患者多飲水，自行咯痰。2）嚴格控制血糖：血糖高可影響傷口愈合，嚴格控制血糖水平是護理重點。對患者進行飲食指導和嚴格糖尿病飲食控制；每天監(jiān)測患者餐前、餐后及睡前血糖；胰島素治療患者按時注射胰島素，根據血糖變化及時調整藥物，使空腹血糖、餐后血糖分別維持在8mmol／L、10mmol／L以下。3）控制血壓：高血壓增加了手術的危險性，藥物治療是主要治療手段，降壓藥物應盡可能口服，逐步降壓，防止血壓驟降；每天正確測量血壓2～3次；避免患者情緒激動及過度緊張、焦慮；注意飲食，戒煙忌酒，多吃新鮮蔬菜和水果，保證充足的睡眠。4）指導患者加強鍛煉，提高機體抵抗力：抬高患肢，保持外展中立位，減少患肢疼痛和腫脹。牽引患者不要隨意增減牽引重量或放開牽引，防止髖關節(jié)局部發(fā)生扭轉內旋動作。教會患者行踝關節(jié)跖屈及背伸運動，下肢肌肉的等長舒縮鍛煉，利用雙上肢及健肢三點支撐床面做抬臀，預防壓瘡。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 術后24h持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度和呼吸變化。觀察傷口敷料情況、患肢肢端血循環(huán)及足趾的活動情況、患肢有無腫脹及腫脹情況，并作相應處理；手術后6h內觀察小便情況，必要時應留置尿管。

3.2.2 并發(fā)癥預防 1）預防肺部感染：老年人呼吸道感染發(fā)病進展快、病情重、病死率高。預防呼吸系統(tǒng)感染是老年患者能否進行手術及預后的關鍵。護士應全面評估患者的呼吸功能及呼吸道感染情況；密切監(jiān)測呼吸、體溫、咳嗽、咯痰情況，必要時監(jiān)測血氧飽和度，加強肺部聽診；如果病情允許給予半臥位，或下床活動；指導并鼓勵患者進行深呼吸和擴胸運動，為患者經常拍背翻身，必要時行霧化吸入，預防墜積性肺炎的發(fā)生。2）預防深靜脈血栓：老年患者手術后長期臥床易發(fā)生深靜脈血栓，危及生命。手術后護士應將患者的患肢抬高，避免患肢受壓，促進靜脈回流；鼓勵和指導患者進行下肢主動和被動運動，視病情盡早下床活動［2］；術后給予低分子肝素鈣治療并使用間歇性充氣壓力泵預防；嚴密觀察患者的神志、患肢顏色、皮膚溫度和腫脹、疼痛程度及肢體的感覺，認真聽取病人主訴，注意對比觀察，必要時測雙下肢同一平面周徑。3）預防壓瘡：患者入院后進行壓瘡風險評估，保持床單位的清潔、干燥、平整，協助其翻身；指導患者利用健足蹬床，以兩手支撐抬臀，改變受力點；足跟懸空減壓；病情許可早期下床活動；對于消瘦或壓瘡評分高危人群給予臥氣墊床，加強營養(yǎng)；壓瘡評分高危人群要避免壓瘡，做好護理記錄，告知患者及家屬，得到他們的理解和配合。

3.2.3 康復鍛煉 鼓勵和指導患者盡早進行康復功能鍛煉是術后功能良好康復的必要保證，也是預防并發(fā)癥最有效的措施。早期正確的功能鍛煉，可以增加肌肉的力量，防止關節(jié)粘連，促進功能恢復，使手術達到預期目標?；颊呗樽砬逍押螅瑖谄渲鲃踊顒吁钻P節(jié)及足趾，行股四頭肌等長收縮功能訓練。術后第1天，稍屈膝、屈髖［3］，若患者術中手術順利，InterTAN主釘放置位置、復位滿意，生命體征平穩(wěn)，扶患者在床邊練習坐10～20min后，在醫(yī)護人員的協助下下床訓練站立，站立5～10min后，在椅子上坐位訓練20～30 min，2次／d；若病情不允許下床，應鼓勵患者在床上坐起，用健足蹬床，以兩手支撐練習抬臀，使身體離開床面或雙手拉住床上的扶手，健足踩床支撐，挺胸、收腹、抬臀，做引體向上，鍛煉健肢的肌力，被動按摩下肢肌肉，患肢屈膝、屈髖練習。第2～3天在醫(yī)護人員或家屬的幫助下使用助行器或拐杖下地訓練行走，術后3～7d下地扶拐部分負重站立行走，出院后在家繼續(xù)進行行走鍛煉，術后2W拆線。患者下床站立訓練時冬天要注意保暖，防治受涼感冒；同時要注意患者下床后的反應，若出現頭暈不適、心慌氣緊、乏力時要立即停止鍛煉，臥床休息。

4 小結

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于髖關節(jié)囊線以外至小轉子下方區(qū)域內的骨折，多見于老年人。而老年患者常常合并肺部感染、糖尿病、高血壓等疾病，InterTAN微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折患者，傷后1～3d就可手術，且手術時間短，出血量少，固定穩(wěn)定可靠。通過對患者認真進行術前心理護理，健康指導，術后嚴密觀察病情變化，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，減少了患者臥床的時間及因臥床引起的肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加了患者和家屬下地行走的信心，達到了治療和手術目的。

［1］李自強.高齡股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的療效比較［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（6）：463－437.

［2］王英.老年股骨粗隆骨折PFNA內固定術并發(fā)癥的預防及護理［J］.護士進修雜志，2012，27（1）：74－75.

［3］湯欣，劉謨震，于利.新一代髓內釘InterTAN在股骨轉子間骨折治 療 中 的 應 用 ［J］.中 華 創(chuàng) 傷 骨 科 雜 志，2010，12（9）：814－818.