車禍致多發傷并骨盆骨折大出血搶救成功1例報道

田孝軍，朱 峰，夏 娟，劉華莉

（荊州市第二人民醫院ICU，湖北荊州434000）

1 病 例

患者男性，40歲。因車禍致全身多處外傷2h，于2011年10月7日16時入院。入院前2h因車禍導致全身多處傷，右下肢斷裂毀損，腹痛，無昏迷、嘔吐、大小便失禁等癥。于當地醫院行輸液、簡單止血、支持對癥等治療，血壓穩定后由當地救護車送入我院進一步診治。既往體健。入院查體：T 36.7℃，P 120次／min，R 23次／min，BP 95／38 mm Hg，神志清醒，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。HR 120次／min，律齊，未聞及雜音。下腹部腫脹明顯，伴壓痛，無反跳痛。骨盆分離試驗陽性，會陰部皮膚有散在出血點。四肢見專科情況，病理反射未引出。專科情況：右大腿自遠端斷裂、離體，創緣不齊，皮膚有撕脫，離體肢體有多處粉碎性骨折，伴皮膚缺損，右前臂背側皮膚挫傷明顯，有數條不規則傷口，左膝部皮膚有挫傷，活動未見異常。骨盆平片示恥骨聯合分離，右拇指近節指骨基底部骨折。入院后完善術前檢查，急診全麻下行右大腿清創、VSD引流術，術后患者因骨盆骨折，后腹膜血腫，出現失血性休克，給予大量輸血補液，抗休克治療，急診手術腹腔探查見腹腔內積血4000 ml，探查肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、結腸、小腸未見出血。見腹膜后血腫，遍布整個后腹膜，活動性出血約1000 ml，縫扎活動性出血點，清除積血，無菌紗布4塊壓迫止血。術中輸入血漿以及紅細胞懸液總計4200 ml，后轉運至介入室，行造影檢查見兩側髂內動脈陰部內分支血管可見造影劑外溢征象，右側髂內分支亦見明顯出血征象，予雙側髂內動脈栓塞，當時止血效果可。10月9日8：00至10月9日12：00，血性引流液約500 ml，考慮再次出血，再次介入探查栓塞止血，未找見活動性出血點，考慮為靜脈叢隱形出血，行骨盆外固定支架固定加強止血，術后止血效果明顯，后未再出血。患者合并出現急性腎功能衰竭，10月10日腎功能：BUN 23.03 mmol／L，Cr 531.8μmol／L，血肌酐進行性升高，最高達733.5μmol／L。反復予持續腎臟替代治療（CRRT）2周，腎功能最終恢復正常。陰囊極度青紫腫大，置引流條引流，陰囊青紫腫大較前明顯減輕。訴尿管留置不適，下腹部脹痛不適，予等滲液三腔管膀胱沖洗，可見少量血性尿液，右側腹股溝處腫脹明顯，張力較大，考慮患者膀胱出血，堵塞導尿管，急診在局麻下膀胱鏡檢術，膀胱內血塊量約200 ml，考慮尿道前列腺部斷裂，行尿道會師及膀胱造瘺術，術后患者癥狀減輕，引流通暢。術后2個月尿道造影提示：后尿道（前列腺段）較寬約2.4c m，膀胱充盈顯影正常。2011年12月20日患者生命體征平穩，精神、飲食、睡眠均可，心、肺、腹部均未見陽性體征。右側大腿殘端創面未及明顯分泌物，肉芽新鮮，無異味，其余雙上肢、左下肢感覺活動好，患者病情好轉出院，后期隨診尿路相關治療。

2 討 論

近年來我國骨盆骨折的發病率隨交通事故和工傷事故的增多而上升，相關研究顯示車禍所致的合并骨盆骨折的多發傷患者死亡率（30%～58%）明顯高于單純骨盆骨折患者（1.2%），主要原因考慮為早期（24h之內）難以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭等并發癥發生［1］。因此，早期強有力的生命支持、相關止血技術及并發癥的預防和及時處理甚為重要，搶救時機的把握、技術水平高度及多學科的交叉配合是成功控制傷情、穩定生命體征、降低死亡率的關鍵。

2.1 抗休克

不穩定型骨盆骨折出血異常兇猛，且為活動性出血，易快速導致低血容量性休克。及時有效的液體復蘇能穩定血壓，能防止繼發性組織器官的缺血、缺氧性損傷，為搶救創傷性休克的重點。大量液體過快輸入會造成肺水腫、血液稀釋，隨之出現缺氧、自由基損傷、酸堿失衡、稀釋性凝血功能障礙、血管的收縮反應平衡失調，造成血栓移位而加速血液丟失。限制液體（低壓）復蘇對非控制性出血休克患者的療效優于積極（正壓）復蘇［2］。我們結合ICU監測手段（如有創動脈血壓、中心靜脈壓等）、生化檢查（如紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積等）、床旁胸片，以及患者皮膚、球結膜等體征實施限制性補液，使血壓維持在重要臟器的臨界灌注壓值，在保證心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的基本循環下，控制液體輸入的速度和量，有效的防止上述不良后果。

2.2 止血及骨盆固定

骨盆組織解剖結構復雜，血管豐富，骨折后出血點多，如盆腔內臟器、靜脈叢、動脈、骨折端等，藥物止血效果差。如“開卷型”骨折引起的負吸效應導致出血不斷，僅依靠補液、輸血等復蘇手段及藥物止血不能控制出血，生命體征很難得到有效維持。因此，必須采用強有力的止血手段才能穩定患者血流動力學，達到早期創傷控制。此例采用骨盆血管（雙側髂內動脈）栓塞＋骨盆外固定，止血效果明確，且無需切開進入后腹膜。但栓塞并不能很好地控制隱性靜脈出血，本例也證實此點，急診采用支架外固定穩定骨盆環能有效的解決此問題，如安裝于髖臼上緣可使加壓固定的骨盆更加穩定，因其操作方便、手術時間短、術中出血少、軟組織干擾少，有效控制了“二次打擊”，不增加術后并發癥，也不影響后期骨折的最終固定，有力的加強了創傷的早期控制。

2.3 處理并發癥

2.3.1 尿道損傷 斷碎的骨折片和強大的剪切力可刺破或撕裂尿生殖膈，損傷后尿道的膜部而損傷尿道，予留置導尿，對尿道完全斷裂者還應行會師術［3］。術后的護理相當重要，必須行膀胱沖洗，保持各種引流管固定通暢，本例患者術后出現血凝塊堵塞尿管，行相關處理后好轉。拔管指針：恥骨后引流管引液少于20 ml時給予拔管，膀胱造瘺管尿液清亮，尿管引流通暢。拔管后還應定期行尿道擴張，以防發生尿道狹窄。

2.3.2 急性腎功能衰竭 骨盆骨折大出血為急性腎功能衰竭的主要原因，液體復蘇、CRRT和誘因治療可恢復腎功能，但成功液體復蘇無效時，應考慮到腹膜后血腫壓迫雙側輸尿管導致腎后性腎功能衰竭的可能性，此時結合分析B超、CT和膀胱內壓等可助診，有效的止血及控制性液體復蘇可明顯減低其發生率。

2.3.3 腹膜后血腫 骨盆骨折出血可沿腹膜后疏松結締間隙蔓延到腎區或隔下，形成腹膜后血腫，引起失血性休克、麻痹性腸梗阻等嚴重后果。查找出血點并積極有效的止血，嚴密觀察腹部情況，通過禁食、肛管排氣、胃腸減壓來緩解腹脹等癥狀。

總之，車禍致多發傷，尤其合并不穩定型骨盆骨折創傷嚴重，死亡率高。前期及時有效的液體復蘇、抗休克、創傷控制、骨盆固定、骨盆血管栓塞止血等甚為重要［4］，為下一步的治療提供了基礎和時機，也減少了后期并發癥的發生率。積極處理后期并發癥，多器官功能的維護對患者的整體康復也必不可少，一體化救治是降低死亡率的有效方法。

［1］王滿宜 .骨盆骨折治療的現狀［J］.中華創傷雜志，2008，24（2）：161.

［2］寧勇，侯振才，劉曉冰.34例創傷休克病人低血壓性液體復蘇應用探討［J］.中國急救醫學，2004，24（10）：765.

［3］喜進嶺，張榮順 .骨盆骨折后尿道損傷處理及預后［J］.醫藥論壇雜志，2005，25（21）：82.

［4］王愛民，蘭秀夫 .進一步提高嚴重多發性骨折的救治水平［J］.創傷外科雜志，2009，11（6）：481－483.