宮頸癌根治術中尿道瘺的早期診斷與處理

朱慧芳

（荊州市第二人民醫院婦產科，湖北 荊州434000）

根治性宮頸癌手術（腹部根治術、腹腔鏡輔助陰式或腹腔鏡根治術）通常用于FIGO分期ⅡA和ⅠB期宮頸癌患者［1］，手術可以有良好的存活率和避免放化療。然而在術中需要廣泛剝離輸尿管和膀胱，導致增加術中尿路損傷和術后尿瘺［2］。尿瘺可導致病態的生理與心理，在少數情況下還可能導致延遲輔助治療。雖然尿道瘺的發病率在不同的根治性宮頸癌手術為0.6%～5.1%，尿道瘺切除術治療的良性跡象已報告在0.14%～2%。大多數這些病例是次廣泛、廣泛的剝離導致缺血性損傷，而不是手術直接損傷［3］。現就我科宮頸癌根治術中尿道瘺的診斷、處理經驗報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對我科2000年1月至2010年6月間確診為早期宮頸癌患者接受了宮頸癌根治術，后出現陰道流水癥狀，經過亞甲藍試驗被證實有膀胱或者輸尿管瘺的病例進行分析。

共有323例根治術（ⅡA前），包括284例經腹根治性子宮切除術，22例腹腔鏡輔助下陰式根治性子宮切除，17例腹腔鏡根治性子宮切除術。手術年齡中位數為44歲（24～48歲），體質指數中位數為25.6kg／m2（19.1～27.8kg／m2）。共有9個瘺發生在8例病人中，1例并發輸尿管陰道瘺和膀胱陰道瘺。在8例發生瘺的病人中有6例以前沒有做過腹部手術，1例曾進行過腹腔鏡卵巢囊腫切除術，另1例進行了3次剖腹產手術。

1.2 方法

所有病例術中的難點在由于以往手術造成的粘連和高身體指數帶來的困難，平均失血量為1150 ml（800～1300 ml），5例估計失血量超過1000 ml。1例并發輸尿管瘺和后來發生的膀胱陰道瘺，1例膀胱損傷，在膀胱三角區，靠近右輸尿管插入處。膀胱鏡操作下以可吸收線縫合兩層。6例中有1個恥骨上造瘺插過導尿管，留置尿管中位數為6d（5～14d）。

所有8例尿道瘺均有陰道流水的癥狀。如果患者接受了一個非常復雜和重要的手術后4d陰道或腹腔引流管仍在少量流血，就應該考慮有輸尿管損傷的可能。其典型癥狀為術后不久或術后7～14 d出現陰道持續性水樣排液（溢尿），這強烈提示輸尿管陰道瘺的存在。先兆癥狀和體征包括不好解釋的發熱、模糊的盆腔不適、疼痛和陰道穹窿上方和側方發硬或包塊，這些可能先于尿液出現［4］。

2 結 果

5例中有2例放置引流管后自然愈合，另外3例均于術后第18天行輸尿管膀胱內移植。膀胱陰道瘺一經確診，應立即放置導尿管持續導尿。一是因為細小瘺管偶然可以自愈，二是因為能保持干燥舒適［5］。如為小型膀胱瘺可望在1個月內自然愈合，而較大瘺孔大于1c m者則難以愈合。一般留置尿管2～3個月，偶爾4～6個月，這樣有利于局部組織的修復。膀胱修補術應于瘺孔組織炎癥消失、水腫消退、周圍組織軟化、瘺孔不再縮小時施行，其間多需2～3個月［6］。3例中有2例留置尿管后自然愈合，另1例行膀胱修補術。

3 討 論

根治性宮頸癌手術術中需要廣泛剝離輸尿管和膀胱，導致術中尿路損傷和術后尿瘺。我們討論的出現尿瘺的病例中大多數是次廣泛、廣泛的剝離導致缺血性損傷，而不是手術直接損傷。

輸尿管瘺管多位于陰道殘端側角。鑒別膀胱瘺和輸尿管瘺必須盡早進行，方法是膀胱內灌注亞甲藍，和靜脈注入靛胭脂。靜脈腎盂造影可幫助確定輸尿管瘺的存在及其部位，以及有無梗阻存在。膀胱鏡下逆行性插入輸尿管導管，能確切地顯示尿瘺的側別和部位。其次，輸尿管導管能通過瘺的輸尿管下端進入腎盂。一旦插管成功，導管則應放置引流14～21d，這樣有利于瘺孔愈合，尿瘺仍不愈合者則應行輸尿管膀胱內移植。輸尿管阻塞及其所導致的腎損傷的程度，是促使手術醫師在組織恢復至最佳狀態前做出手術治療這一選擇的另一因素。因為腎損傷的程度和阻塞的程度與時間有關，完全性阻塞將會導致進行性功能喪失。阻塞40d左右，解除阻塞，僅存不足10%的功能。

確定易感因素，行宮頸癌根治術的患者術中廣泛剝離輸尿管和膀胱時應盡量保留其血管供應，對于曾有過盆腔手術史的患者則更應解剖清晰，正確處理剝離中的出血。對可疑尿瘺癥狀患者早期檢查排除或確診是否尿瘺以及尿瘺的類型，積極、適時、適當的處理和多學科的團隊管理尿道瘺是必要的，以減少手術后的腎積水發病率和腎功能的喪失。

［1］章文華 .現代婦科腫瘤外科學［M］.北京：科學出版社，2004：113－115.

［2］孔北華，張有忠 .宮頸癌的手術治療及并發癥的處理［J］.實用婦產科雜志，2011，17（2）：56－57.

［3］戴鐘英 .女性輸尿管的損傷原因、診斷、處理及其技術防范［J］.實用婦產科雜志，2003，19（1）：56－58.

［4］彭萍，沈鏗，郎景和，等 .婦科手術泌尿系統損傷42例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2002，37（10）：595－597.

［5］Rafique M，Arif MH.Management of iatr ogenic ureteric inju－ries associated wit h gynecological surgery［J］.Ur ol Nephr，2002，34（1）：31－35.

［6］柯莽，張文剛，蔣武斌，等 .婦科手術致膀胱輸尿管陰道瘺39例臨床分析［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15（24）：75－76.