雙帶袢鋼板聯合帶線錨釘動力性固定RockwoodⅢ-Ⅴ型肩鎖關節脫位

彭國常，沈影超，王 強

對于RockwoodⅢ-Ⅴ型的肩鎖關節脫位的治療越來越多的外科醫師采用Endobutton等技術半剛性固定，已經逐步取代了傳統的鉤鋼板技術。我們在雙Endobutton技術的基礎上，進一步改良，采用聯合帶線錨釘動力性固定RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位，現在報道如下。

臨床資料

1 一般資料 2010年3月～2011年1月在南京中醫藥大學附屬常熟醫院住院的RockwoodⅢ～Ⅴ的肩鎖關節脫位患者共25例。男性14例，女性11例;年齡18～56歲，平均37．1歲。其中左側16例，右側9例。按照Rockwood分型為RockwoodⅢ～Ⅴ的肩鎖關節脫位。其中RockwoodⅢ型18例，RockwoodⅣ型5例，RockwoodⅤ型2例。Endobutton線纜系統和帶線錨釘由施樂輝公司提供。

2 治療方法

2．1 手術方法 臂叢麻醉后取沙灘椅位，作肩部鎖骨遠端橫切口顯露肩鎖關節、鎖骨末端，顯露三角肌起點并從鎖骨和肩峰處將其游離以暴露肩鎖關節囊;另作一通過喙突投影的左胸縱切口。檢查肩鎖關節，去除阻礙復位的因素。先將肩鎖關節復位，預置1根聚酯非吸收性縫合線于帶袢鋼板的外側洞，導引鋼絲穿過帶袢鋼板的線纜。暴露喙突下緣及內側緣，制作喙突骨道。暴露鎖骨中遠端，于斜方韌帶附著處鉆孔。鋼絲導引下將帶袢鋼板自喙突由下而上拉出。在鋼絲導引下將聚乙烯線自鎖骨骨道由下而上拉出。另一紐扣鋼板置于鎖骨上方聚乙烯線纜下并固定。在鎖骨錐狀韌帶附著點處制作骨道，帶線錨釘在喙突上鉆入，尾線在骨道內打結固定。修復肩鎖關節囊，褥式縫合喙鎖韌帶。

2．2 術后處理 術后三角巾懸吊患肢3周，術后3～7d患者自覺切口疼痛不明顯后即可進行肩關節功能鍛煉。

3 結果 手術時機在傷后3～7d，平均4．7d，而手術時間為35～60min，平均40．2min。所有病例傷口均Ⅰ期愈合。術后X線片顯示肩鎖關節解剖關系完全恢復正常。

予以Constant-Murley肩關節功能評定法(Constant-Murley score，CMS)進行評分。術后第1周末14例療效為優，8例療效為良，優良率為88%;術后1年24例療效為優，1例療效為良，優良率為100%;至術后2年全部患者療效為優，優良率為100%。

討 論

肩部的外側撞擊可以引起肩鎖關節脫位的，上肢重量、斜方肌、胸鎖乳突肌的牽拉產生肩鎖關節的分離應力和剪切應力，可以造成臨床上所見的RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位［1］。臨床上治療經歷了非手術至外科手術、剛性固定至動力固定等多種手術的變化。大致可分肩鎖關節內固定及修復，喙鎖韌帶的修復與重建以及肌力動力的轉位等幾大類［2］。喙鎖韌帶的修復與重建的重要性早已為人知曉，但是由于動力固定材料的原因，自體肌腱移植、高強度縫線等方法療效不如鉤鋼板確實有效。鉤鋼板技術則有引發內固定物撞擊肩峰產生的肩痛、局部骨質磨損、疏松、吸收，甚至鎖骨鉤嵌入肩峰進而肩峰骨折、創傷性肩鎖關節炎和肩鎖關節再脫位等并發癥。采用Endobutton內固定術重建喙鎖韌帶已得到廣泛認可。一般穿過紐扣鋼板的額外縫合材料，有愛惜邦縫線、也有第三重Endobutton紐扣縫線系統，它們可以重建喙鎖韌帶的梯形部分，從而增加冠狀面的穩定性。實踐中發現以愛惜邦縫線等高強度縫線無法勝任錐狀韌帶的作用，而三重Endobutton紐扣縫線系統雖然較為穩妥，但需要在狹小的喙突額外的空間，有導致喙突骨折、進而手術失敗的可能。

本組采用帶線錨釘重建錐狀韌帶，剛度和靈活性兼具，可以觀察到手術后恢復較短，幾乎所有的患者獲得了術后即刻的肩關節穩定性，一般在手術疼痛數小時后患者均能恢復外展和后伸等能力，而且較長時間隨訪效果均良好，沒有失效的病例。具有半剛性固定允許正常的肩鎖關節的微動、可以鼓勵患者進行早期功能鍛煉、不再需要拆除植入物、矢狀位、冠狀位多平面固定的力學特點。雙帶袢鋼板聯合帶線錨釘動力性固定確切恢復了肩鎖關節的正常運功功能、作用確切，建議推廣應用于RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位。

［1］鄭鐵輝，李娜．AO張力帶治療完全性肩鎖關節脫位［J］．中國社區醫師·醫學專業，2008，23(10):85 －86．

［2］盛朝輝，劉漢嬌，龐瑞明，等．肩鎖關節脫位三種治療方法療效分析［J］．中國中西醫結合外科雜志，2009，15(2):156 －157．