脾蒂提拉帶在3例單孔腹腔鏡脾切除術中的應用＊

唐建中，費振浩，孫志為，莫一我，康杜甫

（昆明理工大學附屬醫(yī)院／云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科，昆明650032）

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和經驗的積累，以及手術器械的完善，腹腔鏡脾切除術已成為腹部外科中最常見的腹腔鏡實質臟器手術之一。單切口腹腔鏡手術（LESS）技術是現階段最可行的“無瘢痕”手術技術，但LESS技術在脾臟手術方面的應用不多［1］。本科在3例經臍入路單孔腹腔鏡脾切除術經驗基礎上，將脾蒂提拉帶用于經臍入路單孔腹腔鏡脾切除術中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例患者，其中，女2例，男1例，年齡20～50歲，平均31歲，2例術前診斷為“血小板減少性紫癜”，1例診斷為脾占位，脾血管瘤，病史3到10年。血小板減少性紫癜患者，入院時查血常規(guī)血小板（3～6）×109／L，2例均有四肢皮膚瘀點、瘀斑，伴牙齦出血病史，對激素治療有效，激素用量較大。經系統(tǒng)內科治療后，轉入本科擬手術治療，經術前檢查評估無手術禁忌證，擬施行單孔腹腔鏡脾切除術。

2 方法

1.2.1 手術器械 使用10mm 30°鏡以及普通腹腔鏡器械，配合使用12mm戳卡，60－3.5mm內鏡用旋轉頭切割合吻合器（Endo Stapler）以及結扎速血管閉合系統(tǒng)（Ligasuer），結扎夾。

1.2.2 手術方法 全麻氣管插管，常規(guī)胃腸減壓和留置導尿。頭高腳低位，右傾30°。于臍上方皮膚橫行切開至淺筋膜，切口長3cm，切口左側直接穿刺置入12mm戳卡建立氣腹作為操作孔。切口右側并排置入1個10mm戳卡和一個5mm戳卡，中間的10mm戳卡作為觀察孔，5mm戳卡進抓鉗1把。術中見脾臟約10cm×6cm×5cm大小。Ligasuer離斷胃結腸韌帶，顯露胰腺，離脾門5～6cm處胰腺上緣分出脾動脈，用兩枚結扎夾夾閉之。Ligasuer離斷脾結腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶及脾腎韌帶。顯露脾門仔細辨認胰尾。用8號尿管繞過脾蒂，并牽拉脾蒂，指引60－3.5mm內鏡用直線切割吻合器（Endo Stapler）切斷脾蒂，注意保護胰尾，共用2～3個釘匣。標本放入標本袋中，血管鉗擴大穿刺孔下方肌肉及腹膜，剪刀切碎，分成條塊，逐一取出。重新建立氣腹，鏡下檢查術區(qū)，未發(fā)現副脾，未見活動出血及明顯滲血，沖洗腹腔，脾床放置腹腔引流管，經臍部操作孔引出，分層縫合切口并固定引流管，術畢。

2 結 果

本組3例患者均順利完成單孔腹腔鏡脾切除術，無中轉手助或中轉開腹。手術時間為100～160min。術中出血量為100～150mL。術后進食時間為1～3d。所有患者均在術后48h內下床活動。1例患者術后1d腹腔引流液測淀粉酶濃度大于400U／L，術后5～6d降至正常值后拔除引流管。2例血小板減少性紫癜患者術后4d血小板升至100×109／L以上，給予阿司匹林、雙嘧達莫對癥治療后，2周恢復正常，定期隨訪無異常。所有病例住院期間未使用止痛藥物，無腹腔感染、腹腔積液、胃漏、胰漏、腎上腺危象，切口無感染血腫，局部瘢痕不明顯。術后7～10d康復出院，隨訪無不適?；颊邔κ中g效果滿意。

3 討 論

腹腔鏡技術由于創(chuàng)傷小，術后創(chuàng)口愈合快的優(yōu)點，在腹外科已得到廣泛的應用［2－3］，脾臟因解剖位置固定而變異少，脾切除術不需重建及脾臟標本不必完整取出等特點決定了將微創(chuàng)技術應用于脾切除術的合理性［4］。腹腔鏡脾切除術的適應證逐漸擴大，已成為治療脾臟疾病的金標準手術［5］。良性的血液系統(tǒng)疾病為腹腔鏡脾切除術最主要的適應證。特別是血小板減少性紫癜，其脾臟一般均正常大小，手術難度小，且手術效果好，成為腹腔鏡脾切除術最主要的適應證［6］。Zhu［7－8］于2007年提出了經臍入路內鏡手術（transumbilical endoscopic surgery，TUES）的概念，并在2008年通過動物實驗證實其運用在腹腔鏡脾切除中的可行性［8］，2009年國外已有Barbaros等［9］，Targarona等［1］報道2例經臍入路腹腔鏡脾切除。李毅等［10］2010年成功完成國內2例經左肋緣下入路單孔腹腔鏡脾切除證明了單孔腹腔鏡在脾切除術應用的可行性。選擇經臍入路腹腔鏡脾切除術，既避免了腹壁切口，又避免了經胃、陰道、直腸的感染問題［11］，實現了無疤痕的手術效果［12］，但也存在一些問題，例如操作不方便，器械之間的沖突，同軸視角暴露不夠充分等［13］。尤其是處理脾蒂方面，無論是脾切除術還是腹腔鏡脾切除術，脾蒂的處理均十分關鍵。73%的患者胰尾部距脾門不到1cm，3%的患者胰尾緊貼脾門，因此分離脾門血管時注意避開胰尾，避免胰尾的損傷是經臍入路單孔腹腔鏡脾切除術的重點。由于經臍入路單孔腹腔鏡脾切除術的視角為同一個平面，器械操作之間沖突問題，更容易損傷胰尾及脾周器官。

手術團隊在繞肝提拉法的啟發(fā)下，創(chuàng)新性的首次將脾蒂提拉帶應用于經臍入路單孔腹腔鏡脾切除術中，總結出以下優(yōu)點：（1）懸吊條帶縮緊后，有利于控制來自脾動脈和脾靜脈的大出血。（2）提拉脾蒂，術野清晰，利于操作。（3）牽拉脾蒂，盡量遠離胰尾，并指引內鏡用直線切割吻合器切斷脾蒂，最大程度上避免損傷胰尾。

根據本單位的初步經驗，脾蒂提拉帶在經臍入路單孔腹腔鏡脾切除術中的應用與單純經臍入路單孔腹腔鏡脾切除術相比具有手術時間短、減少出血、減少胰漏可能、減少中轉開腹率等優(yōu)點，值得進一步推廣。

［1］ Targarona EM，Balague C，Martinez C，et al.Single－port access：a feasible alternative to conventional laparoscopic splenectomy［J］.Surg Innov，2009，16（4）：348－352.

［2］ Colon MJ，Telem D，Chan E，et al.Laparoendoscopic single site（LESS）splenectomy with a conventional laparoscope and instruments［J］.JSLS，2011，15（3）：384－386.

［3］ Lagrand R，Kehdy F.Laparoendoscopic single site splenectomy［J］.Am Surg，2010，76（9）：158－159.

［4］ 盛衛(wèi)忠，劉寒，吳海福.腹腔鏡脾切除術55例臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（2）：85－87.

［5］ Habermalz B，Sauerland S，Decker G，et al.Laparoscopic splenectomy：the clinical practice guidelines of the Euro－pean Association for Endoscopic Surgery（EAES）［J］.Surg Endosc，2008，22（4）：821－848.

［6］ Knauer EM，Ailawadi G，Yahanda A，et al.101laparoscopic splenectomies for the treatment of benign and malignant hematologic disorders［J］.Am J Surg，2003，186（5）：500－504.

［7］ Zhu JF.Scarless endoscopic surgery：NOTES or TUES［J］.Surg Endosc，2007，21（10）：1898－1899.

［8］ Zhu JF.Which term is better：SILS，SPA，LESS，ENOTES，or TUES［J］.Surg Endosc，2009，23（5）：1164－1165.

［9］ Barbaros U，Dincca?A.Single incision laparoscopic splenectomy：the first two cases［J］.J Gastrointest Surg，2009，13（8）：1520－1523.

［10］李毅，張偉，田銀生.單一切口腹腔鏡脾切除2例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（11）：975－977.

［11］張震波，蔡立東，鐘岳，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的預防［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：303－304.

［12］郭偉，張忠濤，韓威，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術120例回顧性分析［J］.中國實用外科雜志，2010，30（4）：304－306，317.

［13］Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single－port laparoscopy in colorectal surgery［J］.Colorectal Dis，2008，10（8）：823－826.